Недавно мне пришлось обратиться к врачам, чтобы сделать рентген пальца на руке на предмет возможного перелома. Зайдя в кабинет с вопросом об одном пальце, вышел оттуда – с тремя направлениями на рентген (не только пальца), двумя направлениями к другим врачам и предложением оформить мне больничный. При желании дальше меня отправили бы на МРТ и сеанс массажа. В результате где-то на середине пути уплаченная мною страховая премия по полису ДМС была бы полностью использована, а страховщик начал бы получать убыток по моему договору. Можно только представить, какой должен быть объем страховой премии при условии совершения хотя бы двух-трех аналогичных походов в год. В подавляющем большинстве случаев за это все платит работодатель.
Конечно, можно заявить, что страховая компания должна уметь отслеживать и пресекать подобные «раскрутки».
Но на практике это не так просто. Очень сложно доказать, что врач не должен назначать то или иное обследование, если есть хоть какая-то вероятность, что оно может дать ему дополнительную полезную информацию. Процедура медицинской экспертизы на практике позволяет снять очень небольшой объем приписок – да и то только в случаях, когда медицинское учреждение не очень грамотно оформило бумаги. В тех ЛПУ, где нет проблем с творческой составляющей, оспорить что-либо вообще не получится.
Ряд страховщиков пытается бороться с этой проблемой, требуя при назначении большей части медицинских процедур обязательного согласования со страховой компанией. С моей точки зрения, эффект от этого очень ограничен. Если правильно подготовиться, то можно обосновать потребность почти в любой медицинской услуге, предусмотренной страховкой. Не стоит забывать и о довольно существенных расходах на медэкспертизу и согласование услуг через медицинский контакт-центр, которые также ложатся на работодателя.
Мое предложение по борьбе с «раскрутками» довольно простое. Оно давно известно: надо возложить часть расходов на лечение на самого страхователя – скажем, 20–30%. В этом случае страхователь семь раз подумает перед тем, как один раз согласиться на совершенно необязательные обследования. На практике такая мера не раз доказывала свою эффективность.
К сожалению, сегодня очень немногие работодатели идут на подобные меры, хотя именно им это позволит существенно сократить расходы на медстрахование работников.
Конечно, можно заявить, что страховая компания должна уметь отслеживать и пресекать подобные «раскрутки».
Но на практике это не так просто. Очень сложно доказать, что врач не должен назначать то или иное обследование, если есть хоть какая-то вероятность, что оно может дать ему дополнительную полезную информацию. Процедура медицинской экспертизы на практике позволяет снять очень небольшой объем приписок – да и то только в случаях, когда медицинское учреждение не очень грамотно оформило бумаги. В тех ЛПУ, где нет проблем с творческой составляющей, оспорить что-либо вообще не получится.
Ряд страховщиков пытается бороться с этой проблемой, требуя при назначении большей части медицинских процедур обязательного согласования со страховой компанией. С моей точки зрения, эффект от этого очень ограничен. Если правильно подготовиться, то можно обосновать потребность почти в любой медицинской услуге, предусмотренной страховкой. Не стоит забывать и о довольно существенных расходах на медэкспертизу и согласование услуг через медицинский контакт-центр, которые также ложатся на работодателя.
Мое предложение по борьбе с «раскрутками» довольно простое. Оно давно известно: надо возложить часть расходов на лечение на самого страхователя – скажем, 20–30%. В этом случае страхователь семь раз подумает перед тем, как один раз согласиться на совершенно необязательные обследования. На практике такая мера не раз доказывала свою эффективность.
К сожалению, сегодня очень немногие работодатели идут на подобные меры, хотя именно им это позволит существенно сократить расходы на медстрахование работников.
Добрый день! Предложение уважаемого автора не ново. Софинансирование, соплатежи работника и работодателя, различные схемы франшиз (% от суммы счета из ЛПУ, фикс.сумма за каждое обращение к врачу и т.д.), являются мертворожденными идеями. Крупные рыночные СК, у которых вопрос убыточности на первом месте (т.к. нет кэптива с перекладыванием денег из одного кармана в другой), давно разработали эффективные инструменты работы с ЛПУ на уровне переговоров с администрацией ЛПУ, определенные программы обслуживания, механизмы перераспределения застрахованных из убыточных и недекватных ЛПУ в качественный блок лояльных клиник и т.д… Компании, которые не могут себе позволить сформировать команду профессиональных менеджеров (вопрос зарплаты, как ни крути), выдумывают различные схемы борьбы с ЛПУ, которые носят временный характер. В ЛПУ сидят свои менеджеры, которым надо выполнять бизнес-планы, и техника «раскрутки» страховых пациентов доведена до совершенства, здесь Вы правы, экспертиза практически неэффективна — 5 копеек с одного рубля, а согласование услуг -это геморрой для клиента и «вынос мозга» для диспетчера медпульта -зубров среди них мало, поэтому в итоге разрешают почти всё, что запрашивает врач в присутствии клиента… Клиентский сегмент ДМС избалован страховкой, поэтому если Вы начнете вводить свои пожелания на деле, 98 % портфеля гарантированно уйдет к другим Страховщикам… Более того, только одно ЛПУ Москвы готово работать по предложенной схеме- выставлять часть суммы счета через кассу клиенту к оплате, остальное в СК — вопрос давно проработан и обсужден: технически сложно, затратно, логистика процесса, администрирование практически невозможно, да и неинтересно для ЛПУ -зачем им всё это подстраивать под одну-две СК, когда у них потоки от 10-20 СК плюс пациенты-платники с улицы? А что Вы скажете крупным клиентам или брокерам при пролонгации договоров ДМС?-) Партнеры просто рассмеются и скажут: «всем спасибо, до свидания-))». Ни клиент, ни система ЛПУ к этому не готовы… Не будем забывать и о клиенте -человеке и потенциальном пациенте. Если случилась серьезная беда (не насморк, а например серьезное ДТП с травмой позвоночника, переломами и т.д.), пациент без сознания попадает в коммерческий стационар, сумма лечения по итогам может быть и 100 и 200 тыс.руб., в клинике категории ВИП и до 500 тыс.руб. А ему прямо в палате скажут: «голубчик, СК за Вас заплатит 80 %, а остальные 20 % вынимайте из своего кармана). Карманы у всех разные… Впрочем, если Вам удастся запустить пилотный проект на своем кэптиве -мы внимательно понаблюдаем за успехами, напр. начните с ОАО „Газпром“, особенно с ТОП-менеджеров, которые обслуживаются по ВИП-программе „Можно всё“. Ни доли иронии, действительно, если удастся, это будет новая страница на рынке российского ДМС. Вам, Дмитрий, всяческих успехов и не болеть!
С уважением!
Обратилась как-то дама в платное мед. учреждение по поводу коленного сустава, без всяких там ДМС абсолютно индивидуально. Так посмотрели, сяк покрутили — говорят, надо бы у нас полежать недельку, мы Вам воспаление вылечим. Иду в коммерческий отдел оформлять договор. Кроме самого лечения в районе 30 000 мне выдают перечень анализов, которые надо пройти при поступлении в стационар, перечень почти на лист некрупным шрифтом. И около каждого анализа цена 300 — 1500 рублей, всего тыщ на 16-17, плюс пару консультаций — у терапевта ииии (внимание!!!) у стоматолога и гинеколога (!!!). Я прифигел такой медицинской щедростью и затеял диспут на тему «А могут ли расти на коленке зубы и все остальное женское. Тетка в белоснежном халате была непробиваема, но и не слишком информативна. Выдавала только один аргумент — у нас так положено. Пришлось отрывать врача от больных воплями — мы тут коленку лечим или в космос запускаем? На мелкие покрякивания — а вдруг у больной ГРИПП бухнул — а вдруг у санитарки ГЕМОРОЙ, а у охранника ПОХМЕЛЬЕ. Неожиданно оргумент подействовал и разрешили все справки принести из нашей районной поликлиники.
К чему я это? Ну допустим, был бы ДМС, и в чем плюсы? Как больному определять что обязательно необходимо из анализов, а что ему впаривают? Этим вообще не пациенты должны заниматься, а Минздрав путем контрольных закупок и привлечением к ответственности особо предприимчивых врачей и учреждений.
Ну допустим, был бы ДМС, и в чем плюсы? Как больному определять что обязательно необходимо из анализов, а что ему впаривают?
_________
СК не согласовала бы такое лечение.
Дмитрий, все не так просто на практике.
У нас в компании часть расходов по ДМС возложена на работника (тоже считаю это правильным). Случай: коллега лечила зуб в известной клинике. Имея опыт работы в медотделе РГС, внимательно следила за счетами и забирала копии с личной подписью, чтобы контролировать страховую сумму. В какой-то момент пришло в СК уведомление о превышении страховой суммы. Коллега принесла счета, в общем, доказательная база была в теории достаточной. А на практике коллеге пришлось доплачивать за долечивание зуба. Оказалось, нет у нас методов против Кости Сапрыкина…
Согласен и с предыдущим ответившим: пациент не может знать, что нужно, а что нет. Есть такая особенность платной медицины — окупаемость, влияющая не только на прибыль страховщиков, но и на качество самой медицины; в частности, классные «безмашинные» диагносты никому не нужны, ибо важнее окупить дорогостоящее оборудование. Пока это так, любое ЛПУ будет пытаться отнять у пациентов — напрямую или через страховщика — максимум. Справедливости ради: в личной практике ничего подобного не было, все было по-честному. Предлагали, но не навязывали.
Решение заключается не в отношениях «работник-работодатель» или «работодатель-страховщик», а во взаимодействии страховщика и ЛПУ. Страховщик должен либо уметь жестко контролировать расходы (в том числе и строя свои сети), либо уходить из ДМС, либо не плакать. Ну, как вариант, возможна еще реформа медицинского страхования на государственном уровне…
Забавно, когда уходишь от ДМСного стоматолога, подписывать «ведомость» о проведенных операциях — это всякий раз лист А4 с таблицой мелким шрифтом, где прописано всё и даже несколько рентгенов (которых вовсе не делали) — счет выходит за один прием больше 30.000р… И всякий раз секретарь выдает эту «бумажку» оборотной стороной (чистой) для подписи — дабы не пугать
И смысл тогда?
И вот думаешь всегда, есть ли смысл «ругаться» с хорошим врачом, который тебе только что весьма неплохо подлечил зубы, ради чужих денег? Ведь ДМС идет не из зарплаты, чтобы там не говорили. Даже съэкономив работодателю на страховке, он не станет с тобой делится сэкономленным
Здесь только олаженный механизм работы с клиникой, ну или «карманная» клиника с проверенными врачами
Да ну? Так она увидит это уже после лечения. И потом опять разбороки и суды.
Дмитрий,
Полностью согласен с вашим предложением, причем оно «хорошо» сработает и в ОМС.
Такое решение принято во многих странах мира и доказало эффективность.
Причем через определенное время около 95% пациентов желают знать, что нужно для лечения, а что нет.
Уважаемый доктор1978,
За всю Россию не скажу, но в Москве количество клиентов работающих по схеме софинансирования измеряется далеко не единицами (даже в этой ветке такие нашлись). Существенное улучшение убыточности портфеля при переходе на такую схему я наблюдал лично.
Так или иначе во всех крупных страховщиках такая схема прорабатывалась и при наличие интереса клиента вполне может быть реализована.
Что касается вероятности случая серьезной травмы, о которой Вы написали, разумеется такие случаи должны покрываться по иному (без принципа софинансирования). Просто Вы должны понимать, что формат Блога не представляет возможным описывать все случаи (есть ограничения по размеру текста). Что касается ухода Клиентов к другим страховщикам, так это от клиента зависит. Если клиент готов пойти на такую схему, то он, в первую очередь, экономит именно свои расходы на страхование. Страховой компании от этого ни горячо, ни холодно, — все в тарифе.
Уважаемый Кутек,
Я далек от мысли, что Минздрав путем контрольных закупок решит эту проблему. Я не соглашусь с Вами и рядом других мнений, что клиент не может решить, что ему нужно, а что нет. В этой части я такой же клиент без медицинского образования, как и все остальные, но когда речь заходит о собственном здоровье при помощи интернета можно очень много чего узнать. Разумеется, без специального образования и практики я не смогу правильно оценить 100% случаев, но в 50% (по количеству с учетом разной вероятности различных болезней) вполне. Мне вообще чуждо мнение, что при лечении надо всецело полагаться на врача. Врач, — это консультант, а все решения по поводу своего здоровья должен принимать сам человек.
Дмитрий,
здесь, в этой ветке не этот случай, а превышение лимита.
При софинансировании этого превышения не было бы.
Есть методы и на Костю Сапрыкина.
лпу, стоа все наё… обманывают нашего брата… тяжело страхованию на Руси.
Согласовала бы и никуда не делась. Обязательность этих консультаций и исследований установлена нормативными документами МЗ. Другое дело, что пациент может пройти их в другом месте в т.ч. бесплатно в районной поликлинике. Или, что тоже очень часто бывает с диким криком «это любимая тетя HR-менеджера, генерального итд.» прибежал бы продавец.
Уважаемый Дмитрий! Введеие франшизы по договору ДМС (софинансирования по статье) не решит проблемы «раскрутки» со стороны ЛПУ. Сейчас страховщики уже умеют адекватно договориваться с ЛПУ. Понятно, что ЛПУ и страховщики бывают разные, и те, и другие могут гнуть пальцы, но в целом по рынку можно отметить следующие используемы методы удержания убыточности по договорам ДМС:
1. Откат главному врачу за нераскрутку (согласен, нецивилизованный метод, но активно использовался раньше)). И очень действенный )
2. Введение «стопп-лоссов» по коллективам прикрепленных застрахованных между страховщиком и клиникой (в договоре с клиникой)
3. Введение ограничений по возможным медицинским услугам и их количеству. (в договоре с клиникой).
Использование этих методов эффективно для удержания заданной убыточности по договору ДМС.
Основная проблема в том, что на рынке ЛПУ диктуют свою волю. Пару лет назад в Питере СК попробовали надавить на ЛПУ договорившись о перераспределения потоков в итоге получили предписание антимонопольщиков за картельный сговор. Скандалы ИГС и Макса с МВП «Семейный доктор» так ничем и незакончились.
Вот, я и говорю — дожили. И врач уже не врач. Так, приложение к дорогостоящему аппарату и посредник между фармкомпанией и организмом. Принимающий пациентов, читающих тот же сайт, что и он сам. И назначающий что-то не противоречащее этому сайту, чтобы не потерять клиента. Ну, и чтобы фармкомпания в конце года премировала, не без того.
Только в последний момент, когда припрет до осознания смертного удела, найдешь заветную потрепанную телефонную книжку и будешь звонить настоящим врачам. Не консультирующим, а лечащим. Хоть по страховке, хоть так.
Нет уж. «Консультанту» я даже вросший ноготь не доверю.
На мой взгляд, качество лечения важнее доходности страхования. Отсюда нужно плясать.
вариант №1 — это статья УК, вариант №2 — очень сомнителен потрачена премия или нет, пока не превышена страховая сумма это проблемы СК, но никак не клиента. на каком основании будете прекращать обслуживание? вариант №3 возможен. но очень тяжело реализуется
По поводу статьи УК — правильно, но очень действенный метод. По поводу варианта №2 — применяйте стопп-лоссы не по отдельным застрахованным, а по коллективам, переданным в клинику. Вариант №3 — «без труда, не вытащишь убыточность из страхового пруда»
Уважаемый Исследователь,
Разумеется, любой способ должен применяться в совокупности с другими. Именно таким образом достигается максимальная эффективность.
Первый способ действительно применяется в российской практике, но не принимайте меня за идеалиста, лично я считаю, что это не то, к чему надо стремиться. Сами подумайте, получается что страховщики платят врачу, за то, чтобы он либо лечил правильно (т.е. не назначал не нужных исследований), либо за то, чтобы он даже нужных исследований не назначал. Мне не нравиться ни первое ни второе обоснование!
Второй способ, решает проблему для СК, но не решает ее для клиента. В какой-то момент, клиент узнает, что он больше лечиться вообще не может.
Третий способ, разумеется, всеми применяется в том или ином виде. Но на практике, это решает только часть проблемных случаев.
Вывод — лучше знать своего врача в государственной клинике, чем иметь навороченный полис ДМС.
О, предлагаю новую страховую программу — «попади к хорошему доктору». Смысл — страховщик по полису оплачивает не лечение, а «закладку» в карман регистратуре, чтобы без сложностей и очередей попасть скажем к определенному доктору в ведомственной стоматологии, а то два талончика в день, за которыми нужно вставать в очередь часов в пять утра не солидно. И никаких вопросов с накрутками — фиксированная стоимость каждого случая для СК согласовывается заранее, а лечение оплачивается в рамках ОМС. Красота
Если что, перечисляйте мне процент за идею
Смотря какие клиники. Если вы о УДП, то да. А сейчас появилась, в частности, в Москве достаточно много адекватных клиник, как частных, так и государственных готовых договариваться. Конечно, многое и от страховщика зависит. А МВП «Семейный доктор» молодцы, там гендиректор очень грамотная «докторша» ) сделала и ИНГ, и МАКС. Сейчас клиника сама и с физиками, и с юриками работает. Доля пациентов от страховщиков очень минимизирована.
Уважаемый gosha,
Проблема действительно серьезная. И решать ее можно только вместе с клиентом. На практике, на тех переговорах с Клиентом, на которых я присутствовал, клиент просит дать ему наиболее дешёвую страховку, но так, чтобы остались все прошлогодние ЛПУ и все прошлогоднее покрытие. Когда выбор страховщика проводиться через тендер, там так же список ЛПУ уже есть.
На призывы, вычеркнуть то или иное ЛПУ и сократить за счет этого стоимость полиса, HR менеджеры реагируют довольно слабо.
Целиком и полностью согласен с вами о необходимости комплексного подхода к решению проблемы. И никоим образом не оспариваю ваше предложение по поводу софинансирования. Но эта идея кажется мне еще более идеалистической, чем откаты главным врачам ). Еще можно уговорить работника на предприятии заплатиь 10%, 20%, 30% за полис., но оплачивать часть в процессе получения медуслуг как-то не верится.
.
Софинансированием эту гидру не задушить. Мне кажется, основная проблема — отсутствие мед. стандартов лечения. Знаю тему не так что бы глубоко, но, вроде как, в странах, способных поддерживать порядок, каждому диагнозу соответствует определенный набор манипуляций, который заранее ясно сколько стоит (для каждого из 4-5 уровней клиник). Это позволяет диспетчерам медпультов страховщика согласовывать лечение крупными, но конечными кусками, не подсчитывая судорожно количество ПЦР. Такой опыт применяли мы с партнером и у нас. На самые популярные обращения большого клиента заготовили несколько десятков гарантиек, согласовывающих нужный комплекс целиком. Через полгода врачи клиник начинают понимать наши требования, стандарты и лимиты — и все вообще шоколадно становится. Убыточность упала более чем вдвое, а удовлетворенность клиентов — выросла. Конечно, это не доктор Хаус, никакого индивидуального подхода и тонких решений. Но 95% проблем — типовые, как кирпичи. И если клиника начинает рассказывать, как по разному они лечат каждый случай ОРВИ — бегите оттуда. Они просто хотят украсть и обязательно это сделают. 19 ячменей на одном глазе — привет, Медси!
Насколько я могу понять, сложившаяся ситуация не очень удобна для всех участников отношений — ЛПУ, СК, пациента.
СК в данном случае несет не вполне предсказуемые риски, которые и страховыми-то можно лишь условно — они ощутимо зависят не только от вероятности возникновения заболеваний и «объективной » стоимости лечения, но и от поведения ЛПУ и пациента.
ЛПУ в нашей стране, регулярно сталкиваются с вопиющими случаями запущенности заболеваний (особенно в регионах, особенно по стоматологии), когда пациент годами не ходил на консультации врачей и лечить его приходится не только от того, с чем он пришел, но и по ходу дела от прочих накопившихся болячек. А потом получать штрафы от СК по медэкспертизе.
Пациент же получает на руки полис с довольно узким покрытием, который не защищает его на случай возникновения по-настоящему серьезных заболеваний. Все что ему остается — это по-максимуму «использовать» то, что имеет.
Во взаимоотношениях сторон в данном случае большую роль играет поведение, а значит побороть проблему можно наверное только с помощью грамотной мотивации участников (я не только финансовыую сторону вопроса имею в виду).
клиники готовы «договариваться» только в начале работы со СК. задача клиники «подсадить клиента на клинику». а вот когда клиент обязательным условие заключения договора с СК начинает ставить наличие клиники Х. готовность «договариваться» резко исчезает.
Не только клиники УДП работают только по своим прграммам — Литфонд, МЭР №2, АО «Медицина», Мединцентр это только то, что быстро вспомнил.
Неоднозначное впечатление от статьи:
1. «Очень сложно доказать, что врач не должен назначать то или иное обследование, если есть хоть какая-то вероятность, что оно может дать ему дополнительную полезную информацию.
…
Мое предложение по борьбе с «раскрутками» довольно простое. Оно давно известно: надо возложить часть расходов на лечение на самого страхователя – скажем, 20–30%. В этом случае страхователь семь раз подумает перед тем, как один раз согласиться на совершенно необязательные обследования.»
Автор, вам не кажется, что вы противоречите сами себе? Сначала утверждаете, что очень сложно доказать обоснованность назначений врача, следом предлагаете возложить эту обязанность на застрахованных. Ваши клиенты все к.м.н.? В штате страховщика для того и есть специально обученные люди, чтобы проверять обоснованность услуг, включенных в реестр оказанных услуг ЛПУ. Если у вас не так, то может надо сменить персонал?
2. Давайте, переложите 20-30% расходов на застрахованных. А мы со стороны понаблюдаем, как похудеет ваш портфель по ДМС. Причем как в рознице, так и в корпоративе. Да и боссы, полагаю, спасибо вам не скажут за такое стратегическое решение.
И зря вы сетуете, что «К сожалению, сегодня очень немногие работодатели идут на подобные меры, хотя именно им это позволит существенно сократить расходы на медстрахование работников.» Вы за работодателей не переживайте. У них эти затраты на страхование в себестоимость идут (насколько помню в размере определенного % от ФОТ) и уменьшают их налог на прибыль. Так что себя они не обидят.
3. Почему не рассматриваете проблему накруток более комплексно? Система договоренностей штатных работников страховщика (ДМС) и ЛПУ цветет и пахнет. И многие услуги включаются в реестры с ведома, а зачастую и по просьбе, определенных штатных сотрудников страховщика (что происходит далее, думаю, всем и так понятно). Тут уж надо говорить о работе вашего внутреннего аудита в связке, при необходимости, со службой безопасности. Может для начала надо сосредоточиться на этом, прежде чем перекладывать решение проблемы с больной головы страховщика на здоровую голову застрахованного?
стандарты не решение проблемы. 1) в настоящее время большинство федеральных стандартов носят рекомендательный характер- фраза «рекомендовать органам управления здравоохранения субъектов федерации применять.....» 2) под рукой только Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 686 «О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» лечение банальных дорсопатий (остеохондроз итд.) — обязательные исследования: Общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, с-реактивный белок. белок крови, RW, ВИЧ, гепатит. — половина не знаю зачем. лабораторные исследования обязательные — экг? рентгенография позвоночника, рентгенография грулной клетки — зачем непонятно, лечение обязательное -лфк и массаж. сколько процедур не расписано, дополнительно тракции, ИРТ, блокады. мануальная терапия. и если физиотерапевт назначит у СК нет оснований отказать. Вот такой стандарт — поле для «законной раскртки»
применяйте стопп-лоссы не по отдельным застрахованным, а по коллективам, переданным в клинику. — на каком основании если страховая сумма не превышена?
Нет, Дмитрий, я лично привык доверять врачам (как и страховщикам), у которых хорошие личные рекомендации или свой личный положительный опыт. А в интернете много чего написано, даже больше чем на заборе. Ну его этот интернет.
Вон Маркаров тоже писал об низких тарифах ОСАГО, а у РЕСО прибыль миллиардная зашкаливает. Так и кому верить?
Уважаемый galstuk_off,
С завидным постоянством на данном ресурсе вижу советы по улучшению работы внутренних служб СК. Хочу Вас заверить, что все крупные страховщики на постоянной основе этим занимаются. Но, согласитесь, было бы странно, если авторы писали блоги о том, как та или иная компания управляет одним из своих штатных отделов. Тема все же значительна шире.
У каждого человека может быть свое мнение по тому, как решать ту или иную проблему. Если Вы считаете, что проблема раскруток решается путем усиления работы СБ и внутреннего аудита, это Ваше право, у меня же мнение другое.
По тексту Вы даете определенные советы, по тому «что» и «как» надо делать. Согласитесь, что мнение и советы имеют вес, когда известно кто за ними стоит.
В целях ведения плодотворной дискуссии, представьтесь пожалуйста: кто Вы и откуда.
Ситуация, на сегодняшний день, тупиковая. С одной стороны, все лечебные учреждения, помимо лечения пациентов, должны извлекать прибыль из этого процесса. Посему, максимальный объем «диагностического минимума» пациенту гарантирован. И грамотное оформление истории болезни не даст ни единого шанса даже самому отличному эксперту.
Однажды, будучи врачом-экспертом, в далеком 2005г., поснимала из реестров, представленных ЛПУ, по 30% необоснованных назначений (по 60 000 из заявленных 180 000). Компания порадовалась, поблагодарила за хорошую работу, я тоже собой погордилась, а потом начались проблемы: данное ЛПУ всеми правдами и неправдами отказывалось записывать клиентов нашей компании на прием к специалистам. А потом и вовсе расторгло договор. Клиента мы потеряли — он ушел в СК, которая не заморачивалось экспертизой и оплачивала все требования ЛПУ в полном объеме. К чему я это все? Да к тому, что для того, чтобы и волки были сыты и овцы целы, нужно прыгать на одной ноге вокруг ЛПУ, не давая им наглеть, но, в то же время, «держать лицо». Крупные лечебные учреждения, востребованные клиентами вообще не «берут в голову»: если СК не ТОП-5, а средняя или мелкая, ответ один: не довольны — идите в другое ЛПУ.
Возможно, выходом стал бы алгоритмический европейский подход, где доктор может назначить только то, что может назначить (и это заложено в компьютерную программу), шаг вправо и шаг влево наказываются дисквалификацией. Но это уже не наш уровень принятия решения. И полностью не сработает в России, это уж точно (должна быть какая-то адаптированная схема)! К тому же, что европейцу хорошо — то русскому смерть! Европейская программа отучила думать большинство европейских врачей и может полностью ликвидировать золотой срез российской думающей медицины.
А что касается «переложить на пациентов», то это и впрямь, не очень корректно, где ж ему бедолаге разобраться в хитросплетениях патфизиологии?
А про внутренний аудит — это в точку, можно очень неплохо сэкономить деньги компании, но медицинские аудиторы есть только у крупных компаний, а что делать малышам?
В общем, пока одни вопросы и ни одного ответа…
Оплата части премии, -то тоже определенный шаг. Часть сотрудников «отваливается» сразу. Тут правда возникает другая проблема, многие из тех кто все же заплатил, уже считают делом чести «отбить» страховку и убыточность по такому сегменту наоборот растет.
По поводу стоп лоссов. Наверное, мы имеем в виду разные вещи. Я говорю о договоренностях с клиниками, а вы про страховые суммы и договора со страхователями. В моем понимании стопп-лосс это вот что. Прикрепляем к клинике 100 человек на 1 год по стандартной АПП. В допсоглашении прописываем, что оплата за медуслуги по этим 100 человек не может превышать определенную сумму (ее расчитываем на основании целевой убыточности, среднего чека и прочим показателям). Вся медицинская помощь по этим застрахованным свыше оговоренной суммы оказыается за счет клиники. По сути, в ковычках конечно, заменяем ничем неограничеваемый метод оплаты по факту на метд прикрепления за фикс, перекладывая часть рисков на клинику. Тогда, имея такое обременение, клиника очень хорошо думает. А пациента никто ничем, кроме страховой программы, не ограничивает.
Что-то рационализаторские предложения в последнее время сыпятся как из рога изобилия )))
Одни предлагают агентам за значки вместо денег работать, другие франшизы в ДМС внедряют…
А ведь решение то очень простое:
Понятно что все пытаются увеличить свой финрез, только не надо делать это за счет агентов или клиентов. Уровень коррупции среди сотрудников страховых компаниий запредельный. Начните внутри разбираться и у вас и комиссии снизятся и убыточность по ДМС и много еще чего нового обнаружите.
Только вот в некоторых компаниях эти корупционные цепочки тянутся до самых высоких руководителей.
Согласен по поводу роста убыточности. Давно, правда на Западе, показано, что в первый год застрахованный максимально широко пользуется медуслугами по ДМС, лечит все что болит, на второй год — по необходимости и то что недолечил, а на третий год редко обращается к докторам. Вот почему там с 5 года предлагают и те заболевания, какие у нас являются исключением. Чистый просчитываемый риск. Так вот. Один из выходов — заключение трехлетних договоров по ДМС, которые в целом за три года должны по западным расчетам иметь приемлемую убыточность. Правда, тогда с клиниками тоже нужно трехлетки заключать, учитывая мединфляцию.
согаз ДМС скандалы
http://www.rospres...
http://www.skandal...
http://www.skandal...
Это правда, что в конце периода по ДМС сэкономленные на страховании деньги уходят работодателю? Те, которые не потрачены. Такое возможно, что отразили как полученную услугу, списали, поделили с руководством клиники?
Из моей практики: работала как-то в госструктуре, где все застрахованы по ДМС. Озвучили нам, работникам, названия клиник, где мы можем, если что!, проходить обследование. Долго не думая, все толпой стали ходить в эти клиники, отпрашиваясь каждый раз с работы Но были и такие, которым было неинтересно или неохото или… короче которые игнорили эти клиники. Народ у нас предприимчивый. Поскольку в клинике спрашивали только название организации и ФИО/год рождения, то лимит ЭТИХ ну вы поняли был на ура потрачен. Лично я приводила своих родственников нахаляву. Никто же в клинике не знает их настоящих ФИО. но все это было с разрешения ЭТИХ, отказавшихся от услуг. А сколько таких, которые отказались, и которые об этом никому не сказали. Думаю тоже было немало, поскольку организация огромная.
Поэтому и возникает вопрос, можно ли обналичить не потраченные деньги СК? С учетом, что в клинике тоже работают предприимчивые (!)
По поводу софинансирования, при выше обозначенных условиях, имхо, речи быть не может.
в этом случае надо прикреплять клиентов только к одной клинике, что в условиях когда клиент требует сеть из 10-15 клиник просто невозможно. если же прикреплять клиента только к одной клинике то есть смысл прикреплять не с оплатой по факту, а по предоплатным программам. вопрос только найдется ли клиент готовый на 100 чел. покупать ох, как не дешевые предоплатные программы.
Увы… «эту тему уже использовал Арвид Кийск» (с) Довлатов. Консультировал недавно один точно такой проект.
Позвольте разберу ваш ответ по цитатам:
1. «Хочу Вас заверить, что все крупные страховщики на постоянной основе этим занимаются.»
Конечно, иметь свое мнение — это весьма похвально и правильно. Но я бы не стал на вашем месте заверять в том, что не соответствует действительности, а особенно говорить за других страховщиков (пусть и крупных), деятельность которых вы не знаете изнутри. Во многих компаниях страшный и просто недопустимый застой в развитии работы внутренних служб.
2. «Но, согласитесь, было бы странно, если авторы писали блоги о том, как та или иная компания управляет одним из своих штатных отделов. Тема все же значительна шире.
У каждого человека может быть свое мнение по тому, как решать ту или иную проблему.»
Совершенно верно. Именно на бОльшую комплексность проблемы я и указал, отметив, что ваше видение ее решения несколько однобоко, а более того панацеей не является (разумеется, это мое сугубо субъективное мнение). И нравится вам или нет, но работа с внутренними подразделниями — также относится к решению проблемы, поэтому почему бы и не написать об этом, раз уж ведете блог? Не вижу в этом ничего странного.
3. «По тексту Вы даете определенные советы, по тому «что» и «как» надо делать.»
Я не давал определенных советов как и что делать, а давал пищу для размышления, сопровождаемую вопросительными речевыми оборотами "… может стоит?", «может для начала...?» Если вы считаете, что они не стоят внимания, дело ваше. Просто практика показывает, что самым важным и первичным является правильное построение процессов внутри компании (СК) и подбор персонала. А решить проблему за счет клиентов — это самое простое. Важнее решить проблему, не обидев клиентов.
4. «Согласитесь, что мнение и советы имеют вес, когда известно кто за ними стоит. В целях ведения плодотворной дискуссии, представьтесь пожалуйста: кто Вы и откуда.»
Не соглашусь, что советы имеют вес, когда известно кто их изрек. На нашем страховом рынке столько «профессионалов» сидит на топовых позициях, что аж сердце кровью обливается от их управленческих навыков и знаний страхования. Поэтому имя, лично для меня, не значит ровным счетом ничего. Предпочитаю составлять о человеке мнение сам, оценивая его действия, работу и знания, а не имя.
Если вам проще обращаться по имени, то меня зовут Алексей. Очень давно занимаюсь аудитом, по большей части внутренним. Хотя начинал немного раньше вас в том же PwC (вы в ABAS FS трудились?) как внешний аудитор. Моих работодателей по внутр.аудиту позволю себе не называть во избежание разного рода некрасивых ситуаций, если вдруг полемика (не обязательно в этом посте) перейдет в русло рассмотрения и обсуждения практических ситуаций.
5. И самое главное: на мой взгляд, ваш ответ мне, по сути, ни о чем. Если сделать краткую выжимку и отбросить лишнее, он (ответ) сводится к одному — у каждого свое мнение. Но мне все-таки хотелось бы услышать ваш комментарий по п.1. моего предыдущего ответа.
Алексей,
Посмотрите ветку, в ней уже есть мое мнение на Ваш вопрос №1.
Уважаемая Lazebra,
Для того, чтобы переживать куда уходят неистраченные деньги, надо сначала вспомнить откуда они приходят. А приходит в большинстве случаев премия от страхователя юр. лица, а не от физиков.
В классике при рисковом страховании ДМС все остатки по договору ДМС являются прибылью СК.
То, что лечился тот кто хотел и то, что Вы не видите в этом ничего зазорного, лишний раз говорит о нашей культуре.
Уважаемый Kutek,
вопросы которые Вы задаете интересные, но, к сожалениию, не в рамках этой темы. По тарифу Осаго я уже свое мнение писал пару месяцев назад. По прибыли, — посмотрите повнимательнее на источники прибыли в отчете о прибылях и убытках.
Да, Вы правы.
Дмитрий, не могу ответить на ваш последний комментарий. Отвечу тут.
Ваше мнение по моему п.1. Это ваш ответ Кутек?
«Уважаемый Кутек,
Я далек от мысли, что Минздрав путем контрольных закупок решит эту проблему. Я не соглашусь с Вами и рядом других мнений, что клиент не может решить, что ему нужно, а что нет. В этой части я такой же клиент без медицинского образования, как и все остальные, но когда речь заходит о собственном здоровье при помощи интернета можно очень много чего узнать. Разумеется, без специального образования и практики я не смогу правильно оценить 100% случаев, но в 50% (по количеству с учетом разной вероятности различных болезней) вполне. Мне вообще чуждо мнение, что при лечении надо всецело полагаться на врача. Врач, — это консультант, а все решения по поводу своего здоровья должен принимать сам человек.»
Если вы говорили об этом (другого худо-бедно подходящего ответа не нашел), то, во-первых, это не объяснение почему вы сами себе противоречите в статье, а во-вторых, это просто смешно. Лечить себя самому?!? Посредством интернета?!? Акститесь. Скажите, что неловко пошутили.
и что в этом хорошего? через неделю заболел у сотрудника Х зуб, а лечиться он пойдет за нал или по ОМС в районную поликлинику т.к. официально этот зуб у него давно вылечен
ОБП именно так и послала РГС только при вежливой просьбе улучшить организацию взаимодействия
Я ничего не говорил про кривые стандарты и идиотические приказы. Конечно, такой нестандартный стандарт именно для раскрутки и сделан.
а как подсчитать ротацию работников. у меня по некоторым коллективам до 30% состава менялось.
Вот ведь… идея еще в голову не пришла, а ее уже украли!
а причем здесь регистратура? в хорошую клинику в Москве сейчас без пропуска, выдаваемого не регистратурой просто охрана не пустит. так что до регистратуры просто не дойдешь
Я вас умоляю.
Кто, какими средствами и когда отслеживает КАКОЙ зуб от чего лечили? В лимит по стоматологии вошёл — вот и славненько.
Тут по две беременности за год успевают сопроводить, а вы о зубах.
Алексей,
противоречия нет. Юридическое доказательство — это одно, и это действительно очень сложно. Клиенту же никому ничего доказывать не надо. Он просто может отказаться от той или иной услуги.
Так же попрошу Вас изменить стиль общения в сторону более уважительного и конструктивного, если Вы действительно хотите, что-то обсудить.
Уважаемый Дмитрий, убыточность по страхователям, где существует софинансирование, значительно выше. Для СК невыгодны такие контракты, т.к. даже самые здоровые и адекватные клиенты записываются в ЛПУ, чтобы «отбить» деньги, которые удерживает с них работодатель. Отбивают, как правило, на стоматологии-))) Любые оговорки и нюансы превращают продукт в НЕрыночный, как в случае Вашего предложения. Аудитория, которая читает и комментирует тему, опытная и знает все случаи. Повторюсь, найти рыночного клиента, где работодатель взымает деньги за страховку, и сотрудники с этим согласны, практически невозможно. Плюс экономия будет формальной-первый год договора -в итоге убыточность приведет к росту страховой премии по контракту на 35-50% — и клиент уходит. Вы судите по своему кэптиву, который не надо завоевывать на рынке путем конкуренции с другими СК и не требуется ломать голову над убыточностью — всё в тарифе-)))
Lazebra,
страна вами гордицца!
ну и ник неплохой…
психология российского гражданина отличная от западных статистических выкладок. Получив полис ДМС, он записывается сразу к 5-6 врачам, не забывая про стоматолога. Так происходит и на 2-й, и на 5-й год обслуживания по ДМС. Курсируют по ЛПУ, проходя завуалированные диспансеризации, продолжая санировать ротовую полость и залечивать бесконечный кариес, активно «выявляемый» в кресле стоматолога… Трехлетки интересны для СК только как гарантия, что клиент не «соскочит» к другому страховщику. А при убытках за 1й год начинается «закручивание гаек» с клиентом. ЛПУ в России-мощное лобби и монополисты, прайс будут повышать ежегодно, без оглядки на 3-хлетние контракты. ЛПУ хорошо знают, что клиенты к ним вернутся, и неважно, с полисом какой СК…
Исследователь, это не успех ГД клиники, где происходило и происходит банальная раскрутка пациентов и бесконечная диагностика всего подряд, адекватного лечения и рядом «не стояло». Это реалии судебной практики, когда судья принимает решение в пользу ЛПУ только на основании факта оказанных медуслуг (реестр и акт выполненных работ), а нужны они были или нет, обоснованы по страховому случаю- сие для судьи неведомо и неинтересно…
лично ловил стоматологии на том, как «лечили» людей которые в это время были в командировках, и клал на стол гл. врачам подписанные командировочные.
Юрий, согласно «Постановлению Правительства РФ о Правилах оказания платных мед.услуг медорганизациями» ЛПУ должно соблюдать только порядки оказания медпомощи. О стандартах там речи нет-это вообще экономическое обоснование тарифов по ОМС — к протоколам лечения не имеет никакого отношения. Т.е. по ДМС ЛПУ обязано придерживаться только программы ДМС, приложение к договору, и чем детальнее и экспертно правильно она проработана-тем легче в дальнейшей работе, проведении МЭЭ и т.д. и т.п. Про Медси, и не только про них, давно известно — у каждой клиники свой план по припискам, накруткам, гипердиагностике. Бизнес-ничего личного…
Полагаю решение первой проблемы автоматически решает и вторую.
Чего велосипед изобретать
Регулирование взаимоотношений с лпу происходит ровно так же как и с сто в страховании автомобилей
Не устраивает цена или качество — снижаем загрузку и наоборот. Ничего болееэффективного пока никто не придумал
Дмитрий,
вот вы обижаетесь, когда народ ваши слова или мысли сразу начинает проецировать на СОГАЗ, а тут делаете ту же ошибку, только наоборот.
Поэтому мнение и советы объективны для вас и обсуждаемой проблемы. И тут всё равно, кто это сказал, если вам это подходит, заставляет задуматься или наталкивает на верное решение.
Не проводя прямых аналогий, вспомню последний случай, когда уважаемый консалтинг ОВ написал такой набор разрозненных банальностей, назвав это «стратегией», что только подтвердил — иногда стоит прислушиваться просто к здравым мыслям.
К тому же здесь не случайные прохожие собрались и у многих есть большой, богатый и разносторонний опыт.
+100500
надо возложить часть расходов на лечение на самого страхователя – скажем, 20–30%
никогда бы не согласилась на такую страховку… и знаете почему? за такое качество услуг еще и свои деньги платить?! увольте… за свои деньги я обслуживаюсь только у Врачей, которых точно нет в нашей клинике.
как говорил один мой знакомый — не то чтобы я не доволен качеством обслуживания, сложно оценивать то, чего нет…
Заинтересованный взгляд
На мой взгляд никто вам не давал права диагностировать «ошибки» у Дмитрия, или наоборот. Вы на самом деле никто, вы аноним, и не более…
Дмитрий совершенно правильно ставит вопрос о соблюдении делового стиля в общении, об уважении к личности в обсуждении.
Если вы не случайный прохожий, и у вас есть большой, богатый и разносторонний опыт, имейте мужество и смелость быть под настоящей фамилией.
Пока вы как собаки и блатные отзываетесь на «клички» и «погоняло», ваше мнение и ваши советы на могут быть объективны априори.
2 Клеев Владимир,
а вот правильно вы говорите, не фиг уважать надписи на экране, думаю ваще надо запретить без паспортных данных в интернете появляться. женатых мужиков тогда на сайты знакомств не пускать. собак без профессионального образования не допускать к профессиональным сайтам. вот у Вас, Владимир, есть профессиональное образование?
Дмитрий, не понимаю, вы отключаете мои комментарии к вашим ответам? Тут есть такая возможность?
Отвечу теперь и на это:
«противоречия нет. Юридическое доказательство — это одно, и это действительно очень сложно. Клиенту же никому ничего доказывать не надо. Он просто может отказаться от той или иной услуги.
Так же попрошу Вас изменить стиль общения в сторону более уважительного и конструктивного, если Вы действительно хотите, что-то обсудить.»
До сих пор не могу поверить, что вы это все говорите серьезно. Тогда уж нужно было развить тему в статье, что предлагаемая вами мера позволить также оптимизировать затраты СК, т.к. экспертов-медиков можно будет гнать взашей, ведь их работу теперь будут делать сами застрахованные. Ну а что… уменьшится ФОТ, отчисления во внебюджет, затраты на организацию рабочих мест, затраты на соц.пакет. Смотрите какое комплексное развитие статьи!
Совершенно верно, обоснованно доказать, что та или иная услуга лишняя — непросто. Но в этом и суть работы врача-эксперта в СК, чей портфель по ДМС к тому же в основном состоит из корпоратива, когда застрахованными являются работники предприятий, для которых полис ДМС явл.составляющей соц.пакета. Если же вы переложите бремя выплат (частично) на них, то они банально начнут отказываться от таких полисов. Напомню, это ДОБРОВОЛЬНОЕ страхование. А судя по вашим ответам и позиции напрашивается один вывод, что ваши медики работают не очень качественно. А как тогда нам проще всего уменьшить убыточность и уровень выплат? Правильно, переложить этот вопрос на плечи клиентов. Клиентоориентированный подход, он такой клиентоориентированный!
По поводу общения. Прошу прощения, это где вы заметили неуважение? Вы точно не делаете подмены понятий? Потому как я, как раз-таки, говорю по делу и по существу (т.е. конструктивно, аж по цитатам разбираю ваши мини-опусы). А теперь перечитайте свои ответы. Добиться от вас вменяемого ответа проблематично. Некоторые моменты вы просто игнорируете. Свою позицию мотивированно не отстаиваете (а некоторые доводы действительно смешны), предметного диалога с оппонентом не ведете. И это прослеживается не только в отношении моих комментариев. Т.о. вы же сами, прежде всего, и не обсуждаете свою же статью. Вы для чего писали пост? Чтобы сюда понабежала толпа людей и похлопала в ладоши, тем самым потешив ваше самолюбие? Полагаю, что нет (хотя...). Это для вас обсуждение? Для меня нет. Поэтому будьте добры получить и критику в том числе, к которой вы, видимо, морально не готовы. И именно ее (критику) начинаете называть неуважением. Ну а если вы мне еще и возможность отвечать вам отключаете (не утверждаю, т.к. не знаю технич.возможностей на портале), вынуждая нарушать структуру ветви-дискуссии, то это уже совсем финиш…
Минуточку! А можно ли будет привлечь работника ЛПУ (физ.лицо) по новой статье УК о мошенничестве в сфере страхования, если ее введут? Если да, то ситуация может несколько упроститься. Уголовное преследование — не гневные письма страховщиков, от него не отмахнешься.
Владимир Клеев, у вас что-то личное к собакам? Вы их уже который раз упоминаете, когда хотите оскорбить собеседника. Мне за собак обидно стало.
noire
П.Луспекаев в одном фильме говорил: «Мне за державу обидно!»
Жаль, видимо вы мыслите более низкими категорями, вот и обидно…
ИМХО, очень интересное предложение, особенно если взглянуть на него под таким углом:
Уже довольно давно у меня возникло внутреннее убеждение, что востребованность ДМС особенно для крупных коллективов во многом обсуловлена именно принятием на себя страховщиком функций администрирования. Теперь же страховщик по сути пытается отказаться от этих функций, переложив их на плечи застрахованных лиц.
прикольно — держава против собак
ставлю на собак.
«Зайдя в кабинет с вопросом об одном пальце, вышел оттуда – с тремя направлениями на рентген (не только пальца), двумя направлениями к другим врачам и предложением оформить мне больничный».
Дмитрий, если бы у Вас с собой была флэшка с «картой здоровья», то количество и качество направлений, вероятно, было бы иным…
А если еще помечтать, то, выйдя из кабинета доктора, Вы смогли бы «лайкнуть» на аппарате «Reder Pool»…
Разумеется, и это не «полная панацея», но, думается, один из путей «туда».
Мне нравится это направление мысли: взглянуть без «шор» на роли каждого из участников процесса «излечения».
С позиций пациента, это раз.
С позиций того, кто платит, два.
Картина меняется кардинально. И начинают «отпадать» не пациенты, а некоторые неэффективные участники.
2 Клеев Владимир,
А кто, на ваш взгляд, давал право вам утверждать, что:
— никто не имеет права диагностировать ошибки Дмитрия? Мы для чего тут собрались? Чтобы всесторонне обсудить вопрос. И, уж извините, но такое очень часто бывает, что мнения людей расходятся. Равно как авторство статьи априори не делает написавшего ее во всем правым;
— все должны выложить тут свое имя?
— «Пока вы как собаки и блатные отзываетесь на «клички» и «погоняло», ваше мнение и ваши советы на могут быть объективны априори.»
а) чувствуется предыдущий трудовой опыт общения;
б) от того, что вы выложили тут свою подноготную, совершенно не означает, что вы объективны, правы, вообще весь хороший и что теперь к вашему мнению можно (нужно) прислушиваться. Взрослый человек, а такую чушь несете;
в) вот к вам бы как раз и адресовать комментарий Дмитрия об уважительном тоне общения.
ДМС в России извращается до неузнаваемости… СОГАЗ, как кэптивная компания для отдельных организаций, во взаимодействии с руководством этих страхователей научилась держать выплаты на уровне… но то, что касается рынка и вновь приходящих клиентов — вопрос сложный… если посмотреть статистику сборов и выплат по личному страхованию — кроме ОМС (в открытом доступе есть на сайте и ФСФСР публикует) — то все встанет на места: да, СОГАЗ лидер по сборам в этом сегменте, но и выплаты пардоньте запредельные. Также не стоит забывать про «хотелки» от страхователей (иногда и зарубежные), особенно для Топов, и практику недобросовестных ЛПУ (грешат этим) и как реформируй, нереформируй — система будет порочной в своей сути. А кто приводил пример с Кержаковым и Зенитом — то вопрос, а где по ДМС и НС — застрахованы игроки Зенита?! (опять же воспользовались дырой в законодательстве)
Владимир, поддержу Вас, мне тоже за державу (АСН) обидно, надоели эти анонимы умничать на серьезном сайте. Дайте им свой табельный ПСМ пусть пойдут убьются насмерть.
Кстати, а как стреляются женщины? Мужчины — в голову, но дамам это не к лицу. Может тогда лучше заставить их умыть свой мэйк-ап и прислать фотки?
Kutek
Зачем вы так некомпетентно, табельный был ПМ.
ПСМ это личный.
Недавно в одном из мед центров столицы СМ-клиника при визите (без страховки) к обычному терапевту с лором был выкачен счет на 12000 рублей из за большого кол-ва непонятных анализов, которые даже и не заметили как взяли (1 мазок = 5 анализов сразу) и естественно о цене которых не предупредили (и внимание диагноз врач поставил ДО получения результатов анализов, т.е. они ему и не нужны особо были). Вот и возлагай после этого затраты на пациента когда клиники занимаются конкретным разводиловом.
Единственная мысль была: интересно они СК также разводят или боятся так в наглую делать.
P.S. дальше лечение в этой клинике было прекращено так как ожидаемые затраты стремились к 25к.
2 Клеев Владимир,
Ценю ваш юмор, хотя видно, что предыдущий жизненный опыт нанёс определённый ущерб качеству его подачи. Но тут ничего не поделаешь, у каждого свои профдеформации.
Однако, мой «большой, богатый и разносторонний» жизненный, профессиональный и менеджерский опыт не позволяют принять ваши высказывания всерьёз. Вижу, что время от времени вы пытаетесь «добирать» что-то, видимо, для себя психологически необходимое на этом ресурсе не столько анализом, сколько простым напоминанием о присутствии.
Заметьте, ваши краткие, но глубокомысленно-ёмкие комментарии в стиле «да, это важный аспект», " а кому это выгодно?", «тут стоит подумать?» никто не ругает или не признаёт ваше право на подобные высказывания. Если кто-то или даже только вы лично полагает, что такие высказывания сильно прибавляют пользы для дискуссии, то, наверное, такое мнение может существовать.
Понимаю, что вы гордитесь собой, тем что пишите под собственным именем. За остальных участников сказать не могу, но мне просто не нужно ещё больше личного пиара. Недели не проходит, чтоб меня пресса не цитировала. И что из этого? Вы там к моим комментариям больше прислушиваетесь или моё мнение имеет для вас большую значимость, только потому что после него на две строчки регалий?
А по поводу открытости или писания под псевдонимом, то не буду ссылаться тут на Козьму Пруткова или цитировать Ленина, а просто порекомендую вам обратиться к прекрасному источнику информации Википедии, и прочитать там про псевдоним. Уверен, там масса людей, чьи имена или фамилии вы увидите впервые, хотя под псевдонимом они прекрасно известны. Вряд ли стихи Ахматовой стали хуже, когда она выбрала себе этот псевдоним или мысли Вольтера потеряли свою блеск и остроту.
Еще Шопенгауэр говорил, что национальностью гордится тот, кому больше нечем гордиться. Просто подумайте об этом.
С удовольствием читаю ваши комментарии по теме, всегда интересно ваше профессиональное мнение и личное отношение к проблеме, особенно, когда проблема вам близка, и тогда вы просто отлично о ней пишете. Давайте концентрироваться на предмете дискуссии, а не на личности. Так всем будет больше пользы.
Владимир, все компетентно, но я же не могу знать какой инструмент выдают в Проминстрахе для внутреннего контроля и какие наказания положены за те или иные провинности сотрудников.
Мне тут тоже недавно выдали ноутбук для дела, посмотрел я на него, плюнул и взял из дома свой, как Вы говорите, личный.
А по 6-8 пролеченных зубов кряду?
С анестезией и пр. делами.
При этом на предприятии пропускной режим и человека не было всего 2 часа (а еще и доехать надо). И у кого есть софт, который это отслеживает? А по 2 прививки от дифтерита в год? Бесконечно можно писать. Думаю, у каждого десятки примеров от курьёзных до печальных.
Именно. Именно только сервис колл-центра или ассистанса, а для предприятия — снятие проблем постоянного требования от профсоюза или работников матпомощи по болезни. Никакого страхования тут особо нет. Берем цену в больничках, накидываем свои затраты на организацию и продаем. Риском никто толком не управляет, статистика заболеваемости не особо коррелирует с ранее проведенным лечением, т.к. всё равно «осваивают смету». Как-то боремся с попытками «наказать» компанию на лекарствах, лишних процедурах и пр.
При этом все имеют комбинированный показатель под 100%.
У нас акционер просил хоть 5% рентабельности, но не ругался и за 105%, если могли финансисты хоть как-то превышение депозитами «отбивать».
Так застрахованному обычно всё равно, что выписали. Проверится дополнительно.
«Лишнее здоровье не повредит» — говорила тётя Соня, допивая за выздоровшими детьми оставшиеся лекарства.
По-моему на данном ресурсе остро назрела необходимость системы «лайков» /«дизлайков», причем настроенной таким образом, чтобы комментарий, набравший определенный отрицательный результат, скрывался…А то за державу и впрямь обидно…
2 D'drone,
равно как и система рейтингования предлагаемого на суд общественности поста.
To: Заинтересованный взгляд
Ну, это Вы зря так про застрахованных — будто у всех «лимита немеряно» и здоровья «навалом».
У обычного владельца полиса ДМС, чаще всего, бывает причина для похода к доктору.
Про косметологов не веду речь — это отдельная тема.
Все высказали свое мнение в очередной раз как необходимо сделать, но опять ничего не изменилось и осталось как прежде.
i_redfield
Статья не новая, она просто дополнена другими частями, чего ранее не было.
От её введения легче или проще возбудить УД не станет, но поможет для работы однозначно.
В случае с ЛПУ наверно целесообразнее говорить о статье 165 УК, думаю юристы поправят если не прав.
2 noire
Позволю дать вам кое-какие пояснения по поводу собак.
Владимир, в силу привычки цитировать, не учёл ваш пол и возраст.
Слова «Странный вы народ, блатные, как собаки-жучки, ни имени, ни роду, одни кликухи поганые» взяты из к/ф «Место встречи изменить нельзя», который выше в 1979 году и является одним из культовых для нашего с Владимиром поколения.
Действия сюжета в фильме происходит в конце 1945 года. Отсюда такие неполиткорректные высказывания о «братьях наших меньших». К тому же принадлежат они достаточно противоречивому персонажу, которому невдомёк сопоставить, что «Ленин», «Сталин» или «Молотов» — такие же клички. Только им было добавлено красивое слово «подпольные»
а вот прямо сейчас лежит счет с 6 удаленными зубами за 1 раз и оплачен не будет пока я от стоматологии не получу внятных объяснений.
ничего удивительного СМ-клиника это относительно молодая сеть ориентированная именно на максимальную раскрутку «людей с улицы» со СК они пока наглеют в пределах разумного
Уважаемый Дмитрий! Думаю никто не будет возражать с тем, что софинансирование убытков в ДМС застрахованным лицом в существующих убогих реалиях-это единственный и, увы, пока не реалистичный метод мотивации застрахованного к снижению убыточности. Оговорюсь сразу, мы ведем полемику о рисковом ДМС. Если не считать ЛПУ аффилированные с СОГАЗом, то в Москве и Питере Вы может быть найдете из числа ситемообразующих ЛПУ лишь одно, которое согласиться на данную схему оплаты, и причина нежелания со стороны лпу до банальности проста: информационное обеспечение ЛПУ не позволяет учитывать оплату 20 процентов налом от пациента и 80 процентов- страховщику. Это возможно только в ручном режиме и встречает максимальное противодействие бухгалтерии ЛПУ, отдела платных услуг, и как следствие главного врача/директора ЛПУ. Таким образом введение франшизы возможно только при оплате пациентом улуг за нал и последующей компенсацией затрат пациента страховщиком. Давайте предположим что будет дальше. А дальше возможен только один вариант, который кстати лоббируют некоторые частные ЛПУ на законодательном уровне, а именно: изменяются бизнесс процессы в ДМС таким образом: застрахованный платит в лпу входящих в его список по полису налом. Берет справки, иные копии первичных документов подтверждающих их оказание, кассовый чек. Далее с определенной периодичностью личной явкой обращается к страховщику за компенсацией и представляет документы. После проверки доументов экспертом происходит выплата с франшизой или без ( как в автостраховании). А теперь представьте во сколько сот раз больше Вам придется набрать персонал медэкспертов что бы усадить их в бесчисленные кабинки для приема документов, проверки их, переписки с ЛПУ, переписки с застрахованным в случае отказа и пр. Иными словами у ВАс РВД значительно возрастет, и этот рост перекроет выгоду от применения франшизы. И к слову, те лоббисты-ЛПУ которые хотят видеть именно такой сценарий бизнесс процессовв ДМСе обосновывают свою позицию просто: от страховщикаденег надо ждать месяцами, а если налом платит пациент-то и деньги приходят соответсвенно сразу, но вторая причина- переложить «разборки» по претензиям по объему и качеству лечения и как следствие отказы в оплате не так как сейчас ( между СК и ЛПУ) ,- а на между застрахованным и страховщиком. Не правда-ли забавно, гиппократы в белых халатах стремяться крайним сделать пациента, а не бодаться с СК. Недовольных в связи с отказами застрахованных будет больше и рост числа которых приведет к росту желающих сменить страховщика. С другой стороны раз система заработала так, что конфронтация по обоснованности/необоснованности назначений и объема с ЛПУ перекладывается на застрахованного — на ЛПУ вобще никакой управы не будет, т.к. к ЛПУ претензии предъявить будет невозможно
Ну авансовые расчеты не забывайте. Не гоже. Но это я так, к слову, попридираться.
В целом… очень качественный и по делу комментарий.
«на ЛПУ вобще никакой управы не будет, т.к. к ЛПУ претензии предъявить будет невозможно» — что в конечном итоге, скорее всего, убъет ДМС как класс — ибо ни одному нормальному пациенту такого счастья не надо и они будут обращаться либо в бесплатные районные поликлиники, либо искать выходы на «своих» специалистов… так, глядишь, и от ЛПУ останутся одни лаборатории — анализы брать…
Уважаемый Михаил,
Та схему которую Вы описали, действительно приведет к росту РВД, который будет сопостовим с экономией от снижения убытка по договору. Счет все же должен по-прежнему выставляться в СК. Взаиморасчеты с персоналом должны быть на уровне работодателя. А у работодателя, соответсвенно, уже расчеты со страховщиком.
Светлана,
я и не спорил, что причины нет. Но только по приходу к врачу сразу назначаются лишние обследования и выписываются дополнительные лекарства. Желательно с запасом и подороже. А вопросы типа «а, давайте, мы вам еще УЗИ этого сделаем и рентген того-то» сплошь и рядом. И застрахованный редко скажет: «Нет, спасибо, а то мне потом лимита не хватит». Никто не собирается болеть часто. К тому же, если такое происходит во второй половине срока договора, то вообще даже мысли об этом не будет. Поэтому и убыточность 4-го квартала 130-200%.
Уважаемый D'drone,
судя по вышесказанному, мед страховкой пользуются только потому что она бесплатная. А если она становиться хотя бы частично платная, то лучше пациент пойдет лечиться куда-то в другое место.
Уважаемый Дмитрий! Цитата «Взаиморасчеты с персоналом должны быть на уровне работодателя» Это уже было озвучено и комметировано. Если присутсвует процедура софинансирование страховой премии со стороны застрахованного, то такие договора более убыточны, т.к. застрахованное лицо пытается отбить оплаченные деньги. К слову есть СК, предлагающие коллективное ДМС юридическому лицу и в тексте договора которого указано на то, что в случае выявления софинансирования страховой премии за счет застрахованного лица, то такой договор может быть расторгнут в одностороннем порядке со стороны СК. Технически как они это делают ( разрывают договор)- не знаю. Но как механизм антиселекции тех, у кого страховой случай давны давно произошел- выглядит симпатично
Уважаемый Дмитрий,
Очень сильно извиняюсь, но я не совсем понял смысл Вашего комментария….Вы со мной согласились? Или наоборот? Или там что-то третье?
И не могли бы Вы уточнить — «мед страховкой пользуются только потому что она бесплатная» — что имелось ввиду? ОМС-то не бесплатно, если разобраться…… А физ.лиц, по собственной инициативе покупающих ДМС, Вы вообще в расчет не берете?
Уважаемый Доктор,
пожалуйста объясните каким образом франшиза по ДМС увеличивает убыточность по договору.
Уважаемый Михаил,
Убыточность выше при условии, что софинансирование идет через страховую премию. Если же мы говорим про франшизу, то непонятно, почему в таком случае убыточность будет расти.
Уважаемый D'drone,
Комментарий относился к ДМС. И на самом деле касался не только вашего комментария, но и ряда других коллег, которые очень скептически относятся к уровню предоставляемых медицинских услуг.
В части уровня мед. услуг я, к сожалению, во многом согласен. Но, видимо, необходимо рынку мед услуг пройти и это этап эволюционного развития.
Уважаемый Дмитрий,
еще раз повторюсь — франшиза по ДМС — не реализуемая и утопичная, к сожалению или счастью, идея на ближайшие 12-18 лет российской действительности. Касательно Вашего вопроса: «каким образом франшиза по ДМС увеличивает убыточность по договору», поясняю, что предполагаемый платеж со стороны клиента в кассу ЛПУ быстро приведет к массовому сговору врачей ЛПУ с клиентом и/или ответственными сотрудниками СК, отвечающими за работу с ЛПУ. Произойдет перекос в структуре оказываемых медуслуг и возрастет сумма среднего чека, чтобы преодолеть порог при варианте условной франшизы. Желание ЛПУ максимально «выдоить» деньги из СК будет поощеряться клиентом. При варианте безусловной франшизе будет похожая история — если сейчас клиент по 1-му обращению в связи с отсрым заболеванием, для примера, получил услуг на 5 тыс.руб. и ушел из ЛПУ, то при варианте, когда клиент обязан заплатить (напр. 1000 рублей всегда при каждом обращении в ЛПУ) -ему выгодно обойти все кабинеты и получить максимально предлагаемый перечень услуг за одно посещение, т.е. клиент заплатит -да, но СК заплатит бОльше суммарно по счетам из ЛПУ за таких клиентов. Самый жесткий вариант от СК — когда пациент будет платить определенный % от итоговой суммы услуг — вообще казуистика, см.мой комментарий про сумму лечения в стационаре и любой иной вариант, когда итоговая сумма лечения не может быть предварительно калькулирована клиенту с совпадением копейка в копейку. И, еще раз, финансовые возможности у клиентов разные…
Дмитрий, здравствуйте.
Тема действительно очень актуальная, даже если взять количество комментариев. Но я знаком с ней не понаслышке, 5 лет работы в системе ДМС. Компания в которой я приобрел основной опыт поступает очень решитално, я имею в виду следующее.
1. у нее есть свои клиники — стратегические партнеры в рамках которых практически все обслуживаются в прямом доступе и абсолютно все контролируется експертами руководством компании.
2. При приобретении полиса с правом посещения по прямому доступу в другие ЛПУ цена страховой премии начинает активно расти и достигает пределов на «Мендицентре», «ЛЦ», «Старопанке», ОАО «Медицина».
3. Объем услуг по полису очень жестко ограничивается наличием данной услуги в программе.
4. Широко используется ограничение услуг до купирования острого состояния.
5. Если услуга предусмотрена программой, то ее использование ограничивается Федеральными стандартами оказания медицинский помощи и диагнозом.
6. Диспетчер имеет четкие инструкции по согласованию услуг. Остальное передается кураторам. Резко отказываются консультации врачей без жалоб или диагноза, если обнаруживается скрининговое исследование или срытая диспансеризация.
7. А, если диспетчерская пропустила. начинают биться эксперты, беспощадно исключая из оплаты все, что возможно, на пример, повторное назначение физиотерапии (почему лечение оказалось не эффективным, как проводилась диагностика). Эффект маленький, но он есть.
8. В договоре страхования, с целью снижения страховой премии, часто предлагаются франшизы различных видов, от указания сроков начала действия опреденных рисков, на пример плановой госитализации, до вычета % оплаты оказанных услуг из заработной платы застрахованных. Это ограничивает желание Застрахованных посещать ЛПУ слишком часто. И как это ни странно, не отпугивает страхователей.
9. Действительно если договор становится убыточным, то «закручиваются гайки» и повышается страховая премия при перезаключении. И Страховая компания не боится даже, когда страхователи уходят к другим. Ведь сохраняется прибыль компании и умеренный контроль над деятельностью ЛПУ. А на место ушедших страхователей приходят новые, тоже пытаются «Воспользоваться» получают «Зажим гаек» и ищут другие СК это естественный процесс и все сознают, что «сорвать денежек не получилось» и не обижаются, даже потом возвращаются.
Все работает в Комплексе и регулируется по ситуации. От этого компания всегда в хорошей прибыли, и страхователи валом валят.
Дмитрий, добрый день!
Так и хочется воскликнуть «нет, подожди… те, наболело»…
Сразу же в голове возникает целый рой вопросов в этой области — начиная с вопроса о профессионализме врачей, к которым мы обращаемся, вопроса о «корпоративной врачебной этике» (когда один врач с хрипотой будет доказывать все, что угодно, лишь бы это не навредило коллеге) и заканчивая вопросом «а судьи кто?» Разве пациент готов (имеет достаточную квалификацию, находится в адекватном состоянии, чтобы оценить степень угрозы здоровью) дать суждение о необходимых врачебных манипуляциях? Для меня лично, например, наличие ДМС — это скорее возможность «зайти» в больницу в случае «непредвиденного тяжелого события» в жизни, сделать срочный первичный анализ (снимок)… А вот опыт общения с ЛПУ и разными страховщиками по ДМС(за последние 2 года несколько раз пришлось быть подопытным) привел меня к мысли, что в 90% случаев для сохранения своего здоровья (у нас ведь и залечить могут), своего времени, нервов я все равно позвоню «своему» врачу, проконсультируюсь по поводу объективных показателей (снимки, анализы и т.п.) и пойду к тому специалисту, за которого мне надо заплатить из своего кармана, поскольку он действительно профессионал… и почему-то не связывается с пациентами страховых компаний.
Войдите через свой аккаунт в соц. сетях или почтовых сервисах