Арбитражный суд г.Москвы

Кредитор: _________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт серия_______ №_____________________________

выдан______________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(дата и место рождения, место жительства или пребывания, тел.)

___________________________________________________
(адрес для направления почтовой (судебной) корреспонденции)

Копии: Временному управляющему
___________________________________________________
___________________________________________________
(ФИО, СРО, адрес)

Должник: __________________________________________
___________________________________________________
(наименование, адрес)

З А Я В Л Е Н И Е

«___»_____________20___г. между мною, _______________________________
______________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) и _______________________________________________ (далее – Должником) заключен трудовой договор №_________, согласно которому фиксированный ежемесячный размер оплаты труда составлял ___________________ рублей.

Обязанности по договору мною исполнены надлежащим образом.

Должник обязанность по оплате труда не исполнил за следующий период: _________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Решением _______________________________________________________ суда от «___»_________200__ года по делу №_________ с Должника в мою пользу взыскано ______________ руб.______ коп. Указанное решение суда вступило в законную силу «_____»_____________20__ года, должником не исполнено.

Определением Арбитражного суда г.Москвы от 17 февраля 2012 г. в отношении Должника введена процедура банкротства – наблюдение.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 71, 183.26 ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» от 26.10.2002 № 127-ФЗ

П Р О Ш У

Включить требования в сумме ______________________ (________________ __________________________________________________) руб. ______ коп. в реестр требований кредиторов ______________________________________
_________________________________________________ (наименование Должника).

Приложения:

1.Копия паспорта Заявителя;

2. Копия решения _______________________________________________ суда от «____» ___________20___г. по делу №______________________________;

3. Доказательства вручения или направления копий заявления временному управляющему и Должнику (почтовая квитанция, отметка на заявлении);

4. Другие документы, подтверждающие указанные в заявлении сведения:
____________________________________________________________________;
____________________________________________________________________;
____________________________________________________________________.

«_____» ____________20___ года ____________________/ ______________/
(подпись, Ф.И.О.)