Негарантированное оздоровление

Новая редакция закона «Об обязательном медицинском страховании (ОМС)» должна быть разработана, представлена в Государственную Думу РФ и принята в первом чтении до июня 2010 года. Такое поручение премьер РФ Владимир Путин дал Минздравсоцразвития и Федеральному фонду ОМС в середине апреля. По плану премьера, обновление системы ОМС должно начаться уже в 2011 году.

На сайте Минздравсоцразвития уже появился проект закона, который вызвал неоднозначную реакцию. Очередная реформа существенно не меняет конфигурацию системы ОМС. По-прежнему средства в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования будут поступать из двух источников: от работодателей - в виде страховых взносов на обязательное медицинское страхование за застрахованных работников, и из бюджетов субъектов федерации - за неработящее население (детей, пенсионеров, безработных). Из средств фондов будут, как и ныне, оплачиваться услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями пациентам, а страховым компаниям вменяется отслеживать качество услуг и проверять справедливость выставленных медиками счетов.

Однако дьявол в деталях. По мнению страховщиков, изложенная в законопроекте концепция преобразования системы ОМС ведет к вытеснению большей части страховых компаний из этой сферы деятельности. Согласно законопроекту, оперативное управление всеми денежными потоками будут осуществлять не страховые компании, как ныне, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Это заставляет страховщиков чувствовать себя «выталкиваемыми» на обочину процесса. Ранее им перечислялись из фонда ОМС средства в зависимости от количества застрахованных, и страховая компания оплачивала счета лечебного учреждения. Какое место отводится страховым компаниям в соответствии с новой редакцией закона, не понятно самим страховщикам.

«До сих пор у страховых компаний был хотя бы минимальный набор инструментов воздействия на лечебные учреждения: мы могли отказать им в оплате счетов, выставленных за необоснованно оказанные услуги. Или - штрафовать в тех случаях, когда с пациента брали деньги за диагностику и лечение, которые должны оказываться бесплатно в рамках программы ОМС. Если законопроект будет принят в том виде, в котором существует сейчас, роль страховых компаний в системе ОМС будет сведена к нулю», - отмечает директор по маркетингу страховой группы «АСК» Татьяна Долинина.

«Юрьев день»

Сторонники проводимых преобразований, напротив, полагают, что новая редакция закона наконец-то заставит страховщиков вступить в конкуренцию за застрахованных. «Прогрессивным моментом является то, что страховую компанию теперь будет выбирать сам человек, а не его работодатель (для работающих) или правительство региона (для неработящих граждан). Это внесет элемент конкуренции в деятельность страховых компаний в рамках ОМС и заставит их реально бороться за каждого клиента. Представьте: застрахованный звонит в страховую компанию, с ним разговаривают невежливо – он просто уходит в другую компанию», - поясняет начальник отдела по работе с гражданами ТФ ОМС Санкт-Петербурга Геннадий Лопатенков.

Строго говоря, законодательство об обязательном медицинском страховании предоставляет возможность «голосовать ногами» и сегодня. Но нынешняя процедура довольно сложна. Человек, пожелавший наказать страховщика своим уходом, должен написать заявление на имя работодателя, которому придется заключать отдельный договор с выбранной страховой компанией в интересах конкретного застрахованного лица. Предложенный законопроект сильно упрощает процедуру – он дает право каждому раз в год поменять страховщика в заявительном порядке.

По мнению Татьяны Долининой, вряд ли эта возможность будет широко использоваться россиянами и приведет к перераспределению застрахованных между страховщиками. «Человек может убедиться в качестве работы страховщика только в том случае, если обратился к нему с жалобой на лечебное учреждение. Но таких обращений у нас немного, люди довольно пассивны», - поясняет она.

Зато другая норма закона, как предсказывают страховщики, может привести к серьезному переделу рынка. Речь идет о прикреплении «молчунов», не заявивших по достижении 18 лет о своем желании быть застрахованными в определенной страховой компании, к одной из трех страховых компаний, лидирующих по количеству застрахованных. «Это – однозначный ориентир на концентрацию рынка. Через несколько лет в системе ОМС могут остаться те самые три крупнейших страховщика, выбранные фондом ОМС», - уверен генеральный директор компании «Капитал Полис» Алексей Кузнецов.

Приоткрытая дверь

«Безусловный шаг вперед – это ясно прописанная в проекте закона норма, предусматривающая равный доступ к системе ОМС лечебных учреждений всех форм собственности», - считает исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Единая медицина» Сергей Ануфриев. Собственно, в действующем варианте закона дверь для частных клиник также не была закрыта. Но на деле в систему ОМС приходилось пробиваться с боем – в 2006 году петербургская частная клиника «Скандинавия» первая в России выиграла суд и получила право работать в программе обязательного медицинского страхования. Следом за ней этот путь прошли «Кардиа Клиника», клиника «Она» и другие.

Впрочем, в системе ОМС работают только частные стоматологии и некоторые узкоспециализированные лечебные учреждения. Широкопрофильные клиники, даже выиграв суд, не спешат включиться в предоставление гарантированной государством медицинской помощи, ссылаясь на отрицательную рентабельность работы по программе ОМС. Дело в специфике формирования тарифов ОМС, в которые включены затраты всего по пяти статьям: заработная плата и начисление на нее, мягкий инвентарь (постельное белье, смирительные рубашки и т.д.), медикаменты и питание больных. Коммунальные платежи, амортизация оборудования, расходы на ремонт, техническое перевооружение и так далее финансируются государственным лечебным учреждениям из средств бюджетов разных уровней. «По некоторым хирургическим операциям тарифы ОМС таковы, что их хватает только на анестезию. Мы тщательно выбираем, по каким нозологиям лечить больных в рамках гарантированной государством помощи, и потому услуги ОМС составляют не более 3% в нашем портфеле», - поясняет начальник Центральной медико-санитарной части № 122 Яков Накатис.

В новой редакции закона тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемые по обязательному медицинскому страхованию, включат, помимо перечисленных, расходы на приобретение медицинского инструментария, реактивов и химикатов, расходы по оплате лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях, а также - оплату услуг связи, транспортных услуг, арендную плату, приобретение оборудования и программного обеспечения, коммунальные услуги и так далее.

Длина перечня будет зависеть от территориальной программы ОМС, то есть – от финансовых возможностей каждого региона. Заранее понятно, что «интересный» тариф по ОМС сможет предложить Москва и, возможно, несколько городов, чья экономика тесно связана с нефтедобычей. Жители депрессивных и просто небогатых территорий будут по-прежнему довольствоваться лечением в государственных лечебных учреждений.

По словам главного врача Клиники имени Н.И. Пирогова Сергея Сингаевского, выходом могла бы стать узаконенная система софинансирования медицинских услуг. К примеру, во Франции, чья государственная система здравоохранения признана ВОЗ одной из лучших в мире, наибольшая часть стоимости лечения оплачивается из фонда обязательного страхования, небольшая – за счет средств добровольной медицинской страховки и совсем незначительная – из кармана самого пациента. Такой подход на деле, а не номинально открыл бы частным клиникам дорогу в программу гарантированной государством медицинской помощи.

Деньги - через два года

«Система одноканального финансирования лечебных учреждений – не панацея: она включает в тариф более широкий перечень затрат, но не увеличивает количества средств в здравоохранении», - отмечает Алексей Кузнецов.

Российская медицина хронически недофинансируется по сравнению со здравоохранением развитых стран. Россия тратит на охрану здоровья граждан от 2,2 до 3,2% ВВП. Для сравнения: в Японии этот показатель составляет около 8%, в США – около 15% ВВП.

Минфин и минздравсоцразвития готовят изменения в законодательство об обязательном медицинском страховании в части повышения расходов на здравоохранение. Речь идет о повышении с 2011 года обязательных социальных страховых взносов организаций не до 32%, как предлагал ранее Минфин, а до 34%. "Лишние" 2% страховых взносов планируется направить в Федеральный фонд ОМС. По словам Владимира Путина, это принесет в Фонд обязательного медицинского страхования в течение двух лет 460 млрд рублей дополнительно. Премьер предложил не «вбрасывать» деньги в неэффективно работающую систему обязательного медицинского страхования, а создать в составе Федерального фонда ОМС специальный резервный фонд. Из собранных в нем средств 300 млрд рублей в течение двух лет планируется направить на ремонт государсвтенных лечебных учреждений и оснащение их современным оборудованием, 24 млрд рублей - на внедрение современных информационных систем в здравоохранении. Оставшиеся средства, по словам премьера, будут направлены на заработную плату медицинского персонала, лекарства, питание больных, расходные материалы и диагностическое оборудование.

Как отмечают опрошенные эксперты, сама инициатива - увеличение финансовых вливаний в небогатое российское здравоохранение, – безусловно, позитивна. Но планы по ее реализации вызывают опасения. Во-первых, любой «специальный фонд» снижает прозрачность денежных потоков для оперативного контроля. Во-вторых, повторяется ситуация 1992 года. Тогда российские медики предполагали, что к сметно-бюджетному финансированию ЛПУ добавятся дополнительные средства – плата за лечение, проведенное по программе ОМС – и здравоохранение будет просто купаться в деньгах. На деле бюджетная часть с внедрением ОМС сильно «усохла». Теперь может произойти то же самое. Как видим, государство планирует за счет дополнительных поступлений в фонд ОМС финансировать не расширение программы медицинской помощи, а капитальные затраты, обычно оплачиваемые из бюджетов. Пока это преподносится как временная мера. Но экономная для государства может войти в привычку.

Елена ДЕНИСЕНКО