Чем отличается ОМС от ДМС: сравнительная характеристика полисов

ОМС

Обязательное медицинское страхование (сокращенно ОМС) — это один из видов социальной защиты гражданина, который гарантирует получение помощи от медицинских работников бесплатно, в рамках государственной программы. Обязательное медстрахование регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ. Дополнительно утверждены стандарты оказания услуг, ограничивающие специалистов по времени оказания помощи и перечню процедур для диагностики и лечения обнаруженного заболевания.

Услуги, оказываемые по полису, оплачиваются средствами из федерального и территориального фондов. На счета фондов деньги поступают в виде платежей от работодателей или субъекта РФ (если застрахованное лицо не работает или находится на пенсии).

Помимо получения медицинских услуг бесплатно — причем на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания, — владелец страховки имеет право на:

• самостоятельный выбор больницы и поликлиники, а также специалиста, при условии что выбранная организация включена в территориальный реестр ОМС;
• замену больницы по своему усмотрению, в том числе в случае смены места жительства;
• получение полной информации об оказываемых услугах;
• защиту личных данных;
• полное возмещение ущерба страховой компанией, если медучреждение не оказало помощи в рамках полиса или лечение проведено некорректно;
• защиту своих прав любыми законными способами, в том числе и путем обращения в судебные органы.

Владельцы полиса ОМС не могут требовать компенсации затрат, понесенных в результате покупки лекарственных препаратов и перевозки больного в клинику. 

ДМС

Добровольное медицинское страхование (сокращенно ДМС) представляет собой персональный полис, основные условия которого определяются заключенным между сторонами соглашением. Договором регламентируются перечень клиник, в которых можно получить помощь, список врачей и заболеваний, стоимость и срок действия документа.

Общее у полисов — возможность получить услуги медицинского персонала, необходимые для сохранения здоровья и профилактики заболеваний страхователя.

Чем отличается ДМС от ОМС

Одним из основных отличий между полисами является законодательное регулирование услуги. Договоры добровольного медстрахования никакими специальными нормативными актами не регулируются и заключаются на основании главы 48 Гражданского кодекса РФ и Закона РФ о страховании (№ 4015-1).

Покупка ДМС добровольна. Каждый гражданин самостоятельно принимает решение о необходимости дополнительной защиты собственного здоровья. 

Преимуществами ДМС перед ОМС являются:

Возможность самостоятельного выбора услуг, входящих в пакет. Как правило, в стандартный набор входят амбулаторное лечение у специалистов в оговоренных клиниках, вызов скорой помощи не более 5-10 раз, проведение диагностических исследований (не более 10 раз), оплата медицинских препаратов, необходимых для лечения. Беременные женщины также могут получить услуги закрепления за акушером на весь срок беременности, проведения лабораторных исследований, ведения родов и предоставления отдельной палаты повышенной комфортности, а также консультации узкопрофильных врачей.

Выбор медицинского учреждения из списка, предоставленного страховой компанией.

Быстрота оказания медпомощи.

Удобство. Помощь в платных клиниках можно получить в вечернее время, выходные и праздничные дни.

Может присутствовать возможность включения в один договор близких родственников.

Следует отметить: разница между ДМС и ОМС заключается в том, что по добровольной медстраховке не будут лечить хронические заболевания и травмы, полученные под воздействием алкоголя и наркотиков, а также полученные в результате участия в военных действиях, народных волнениях и других чрезвычайных ситуациях, онкологические, венерические и психические болезни, проводить профилактические осмотры и оказывать помощь в другом регионе РФ.

Общая информация по теме не всегда дает полный ответ на все интересующие читателя вопросы. Поэтому АСН рекомендует также ознакомиться с отзывами о медицинском страховании, оставленными клиентами одной из ведущих СК — «РЕСО-Гарантия».

Сравнение ДМС и ОМС

Итак, каковы основные отличия ОМС от ДМС кроме законодательной базы? Сравнительная характеристика ОМС и ДМС представлена в таблице:
 

Параметры	Полис обязательного медстрахования	Полис добровольного медстрахования
Кто имеет право на страхование	Граждане РФ. Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство	Любой человек независимо от возраста и гражданства
Условия получения услуг	Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг	Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги
Лечебные учреждения	Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев	Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора
Экстренная помощь в другом государстве	Не оказывается	Параметр зависит от условий страхового договора
Стоимость	Полис выдается бесплатно	Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет
Финансирование	За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели	Самостоятельное
Посещение специалиста	В порядке очереди	Есть преимущества перед общей очередью
Сдача анализов и дополнительные исследования	Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы	Есть ограничения на количество и виды исследований
Госпитализация	Бесплатная	Не предусмотрена
Вакцинация	Бесплатная	Не производится
Лечение хронических болезней	Предусмотрено	Не предусмотрено
Реабилитация после серьезных травм или заболеваний	По квотам или в порядке очереди	Проводится, только если предусмотрена соглашением
Физиотерапия	Без ограничений	Не более определенного количества процедур
Объем медпомощи	Не ограничен	Только в рамках страхового лимита, предусмотренного соглашением
Контроль за работой	Осуществляется государством	Осуществляется страховой компанией. Договор с клиникой может предусматривать штрафные санкции за несвоевременное или неполноценное оказание помощи застрахованному
Плановое лечение в клиниках других государств	Не предусмотрено	В рамках соглашения
Срок действия	Без срока	1 год с возможностью регулярного продления после уплаты страховой премии

Что лучше – ДМС или ОМС

Обязательное медстрахование необходимо для получения плановой помощи специалистов и в случаях сезонных заболеваний. 

Полис добровольного медстрахования следует приобрести, если страхователь часто болеет, выбранный специалист принимает исключительно в платных клиниках, часто требуется получать помощь в удобное время или необходимы услуги, не входящие в состав базового пакета.

Перед покупкой страховки рекомендуется ознакомиться с предложениями нескольких страховых компаний и подобрать для себя наиболее приемлемый вариант.