Что такое франшиза в ДМС, как она работает и кому выгодно оформлять такую страховку

Применение франшизы ставит целью уменьшить цену полиса и превратить его в доступный продукт для большинства граждан. Это можно считать разумным решением как для физлиц, так и для корпоративных клиентов. Главное — правильно просчитать возможные риски и соотнести их с размером компенсации от страховщика. 

Разница между ДМС с франшизой и без связана с размером компенсации за медпомощь. В первом случае она предоставляется частично, а во втором — в полном объеме.  

Виды франшизы

Пользователи нередко спрашивают: что такое ДМС с франшизой и есть ли разница между франшизами? Страховщики предлагают несколько вариантов франшизы:

Условная — страхователь сам платит в пределах оговоренной суммы (например, 10 тысяч рублей). Если восстановление здоровья требует больших расходов, покрытие обеспечивает страховщик.

Безусловная — клиенту выплачивается разница между общей суммой затрат на лечение и размером франшизы в страховании ДМС. При ее величине как в п. 1 и затратах на лечение в 13 тысяч рублей страховщик выплатит три тысячи рублей. 

Временная — после подписания договора он начинает действовать по истечении определенного периода. Таким образом пользователь подтверждает, что он добросовестный клиент и для него ДМС с франшизой — вложение в будущее, а не способ получить средства от страховщика прямо сейчас. Например, при отсрочке действия полиса в один месяц страховой случай наступил спустя 12 дней после начала действия договора. Клиент не имеет права на выплату компенсации. Если подобная ситуация случилась на 52-й день, он получит средства от страховщика.

Как можно сэкономить

Идея экономии путем приобретения полиса в небольшом населенном пункте и пользования услугами крупных клиник мегаполисов неактуальна, так как медстраховка распространяется только на поселок или город проживания, указанный в договоре. 
Реально сократить расходы на страхование помогает ДМС с франшизой для физических лиц. В соглашении заранее оговаривается конкретный размер расходов на медицинскую помощь, которые несет владелец полиса. Чаще всего предлагается безусловный вариант с процентом от стоимости услуг или в виде фиксированного размера. 
Если предусмотрены проценты, используются два способа оплаты:

Полную сумму лечения одномоментно оплачивает страховщик, после чего клиент возвращает соответствующий процент. Например, если оформлен полис ДМС с франшизой 10 процентов, из стоимости медпомощи в 15 тысяч рублей необходимо вернуть 1500. 

Пользователь платит только за свою долю медпомощи, все, чего недостает до полной оплаты, предоставляет страховщик. По этой схеме работают Ингосстрах и «СберСтрахование». У них есть продукт ДМС с франшизой 20 процентов. «СОГАЗ» предлагает несколько вариантов самостоятельных платежей страхователя — 20%, 30% или 50%.

Стандартные условия программ страхования не включают покрытие издержек на лечение тяжелых болезней, угрожающих смертью человека. К ним относятся ВИЧ и онкология. Для таких случаев предлагаются особые полисы, учитывающие все риски неблагоприятных изменений здоровья. Если диагноз критического заболевания уже поставлен, в приобретении страховки откажут. 

Что входит в страховку

Полис включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание — консультации и приемы специалистов, широкий комплекс инструментальных, лабораторных исследований (включая бактериологические, биохимические), функциональную диагностику, терапевтические процедуры (физиотерапию, электрофорез, ингаляции, магнитофорез и др.), выдачу и продление больничных.

Клиент вправе получить медицинскую помощь на дому, если по состоянию здоровья требуется соблюдение постельного режима. Услуга включает медосмотр, консультирование, электрокардиограмму с расшифровкой, открытие и продление больничного листа. 

В случае необходимости оказания экстренной помощи за счет страховщика может оплачиваться, в зависимости от условий договора, например, лечение в отделении интенсивной терапии, реанимация, анестезия, хирургические операции, уход за больным, физиотерапия, лекарственные препараты, имплантируемые конструкции и иные медицинские изделия. Пользователь может рассчитывать на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, нахождение в стационаре матери или отца ребенка младше 4 лет. Страховка может включать прерывание беременности вследствие медицинских показаний. 

Еще одно направление — стоматологические услуги. К ним относятся лечение кариеса, рентгенография, удаление зубов и вскрытие абсцесса с местной анестезией, терапия при хроническом и остром пульпите. 

Полис может включать проведение зубосохраняющих манипуляций, консервативную терапию обострившихся патологий пародонта, избавление от твердых зубных отложений. 

Кому выгоден продукт

Франшиза в ДМС значит частичную оплату медицинских услуг за счет средств клиента. Условный вариант рекомендуется людям, редко обращающимся за медпомощью, и гражданам зарубежных государств, так как в отношении их не действует правило об ОМС. Безусловный продукт подойдет для следующих случаев:

• периодические обращения в медучреждения и наличие опасений по поводу возникновения тяжелых болезней и возможности оплатить их лечение;
• преклонный возраст; 
• готовность самостоятельно платить за отдельные услуги и недостаток средств для дорогостоящих манипуляций при сложном заболевании;
• проживание в районах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией и риском вспышек инфекционных болезней.

Временный вариант подойдет для людей, стремящихся получить максимальное покрытие рисков и одновременно сэкономить. В таком случае важно быть уверенным в состоянии своего здоровья.  

Преимущества франшизы по ДМС

Страховка выгодна руководителям организаций, получающим значительный дисконт при страховании работников. Полис позволит гарантированно получить компенсацию при серьезном заболевании. Большинство компаний не ограничивает пользователей в выборе медицинских организаций и врачей. Предоставляется возможность обращения в лучшие коммерческие клиники без записей и очередей. 

Существует и значимое косвенное преимущество: необходимость нести небольшие самостоятельные издержки на лечение стимулирует людей более ответственно относиться к своему здоровью.
 
Полис с частичной оплатой медицинских услуг не подойдет страдающим хроническими заболеваниями и тем, кто часто болеет ОРВИ, гриппом и иными инфекциями. Он не будет выгоден и вызовет дополнительные расходы. В таком случае рекомендуется доплатить и приобрести стандартный полис ДМС. 

Если говорить простыми словами, франшиза в ДМС — это продукт, выгодный людям с хорошим здоровьем. Они готовы самостоятельно нести небольшие издержки на медицинскую помощь, но желают уберечь себя от больших расходов в случае серьезного заболевания. При таком подходе выгода иногда составляет до трети стоимости стандартного полиса.