Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – лучший помощник здоровью

Что значит ОМС?

Расшифровка ОМС — «обязательное медицинское страхование». Оно охватывает не только всех российских граждан, но и иностранцев, апатридов, находящихся на территории страны. Система финансируется за счет взносов работодателей — юрлиц и индивидуальных предпринимателей за сотрудников, самозанятых. Субъекты РФ выделяют средства для обслуживания несовершеннолетних, пенсионеров, безработных. 

Период действия полиса

Срок действия полиса обязательного медицинского страхования законодательно точно не определен, поэтому он действует бессрочно. Исключение составляет временный документ. Он выдается гражданам на период изготовления постоянного и остается действующим не более 45 суток.

Замена необходима в следующих ситуациях:

• изменение фамилии, имени, отчества держателя;
• смена пола;
• появление нового места постоянной регистрации;
• сильный износ, не позволяющий идентифицировать информацию;
• безвозвратная утеря.

Внимание! Менять страховщика допускается не чаще одного раза в год. 

Как выдается полис обязательного медицинского страхования

Оформление полиса находится в компетенции страховых компаний. Их полный перечень, в том числе работающих в вашем регионе, опубликован на сайте ФОМС. Выбрав подходящего страховщика, нужно подать заявление в его отделении обслуживания либо через МФЦ (если подобная услуга оказывается). 

С собой нужно взять паспорт и СНИЛС. Зарубежным гражданам понадобится документ, подтверждающий факт законного пребывания на территории РФ, — разрешение на временное нахождение в России, виза, миграционная карта, вид на жительство. 
Апатридам и беженцам выдается документ, действующий до конца текущего календарного года. Однако он может потерять силу раньше, если лицо лишается права на законное пребывание в РФ. 

В день обращения предоставляется временное свидетельство, по которому сразу оказывается медицинская помощь. Оно имеет силу 45 дней — в течение этого времени будет изготовлен постоянный полис. 

Оформление ОМС через Госуслуги

Страхователь направляет заявление о выборе страховой компании из списка работающих в регионе его проживания. Для этого необходима усиленная квалифицированная электронная подпись. 

По окончании обработки заявления пользователь через уведомление в личном кабинете приглашается в офис страховщика.

Страхователь посещает офис в указанное время с документами и получает временное свидетельство.

Максимум через 45 дней после этого страхователь может прийти за постоянным документом. 

Оформление полиса на ребенка

В течение первого месяца жизни новорожденные получают медпомощь по документу одного из родителей. После выдачи свидетельства о рождении законные представители вправе получить для ребенка его собственный полис. Процедура аналогична той, что действует для взрослых, — при себе нужно иметь паспорт мамы или папы, свидетельство о рождении и СНИЛС (при его получении).

Как выглядит полис ОМС нового образца?

В период с 2016 по 2019 годы полис представлял собой бумажный бланк формата А5, выдававшийся гражданам в конвертах с окошком под номер. Затем произошла замена и документ стал предоставляться в виде пластиковой карточки, стилизованной под цвета российского триколора. Вверху лицевой стороны внутри красного обрамления — герб РФ, в нижней части — уникальный идентификационный номер, состоящий из 16 символов. Также карточка содержит чип с информацией о владельце.  

На оборотной стороне полиса — номер горячей линии для справок, срок окончания действия, фотография владельца, ФИО, дата рождения, подпись и голограмма, удостоверяющая подлинность документа.  

Как узнать номер 

Информация о номере документа доступна на портале госуслуг в категории «Документы и данные» и ее подразделе «Здоровье». Здесь можно добавить полис и проверить данные о его прикреплении к медучреждению. В последующем он станет автоматически добавляться в содержание заявлений гражданина на оказание медицинских услуг. 

Восстановление в случае утери

Гражданин вправе восстановить документ бесплатно, обратившись в выдавшую его страховую компанию. Так же как при получении нового полиса ОМС, сначала будет предоставлено временное свидетельство, а затем не позднее 45 суток постоянный полис. Если известен номер документа, можно узнать страховщика на портале госуслуг.
 
При утере сохраняется право обратиться в другую страховую компанию, присутствующую в регионе постоянного проживания. С восстановлением лучше не затягивать, чтобы не ограничивать себя в получении медпомощи. 

Регионы действия программы ОМС

Программа действует во всех субъектах РФ. Это означает, что ее участник вправе получить квалифицированную медпомощь в любом населенном пункте России. В регионе проживания обслуживание выполняется в рамках территориальной программы, а за его пределами — по условиям базовой. 
В случае переезда в другой регион для постоянного проживания нужно сменить страховщика (если прежний не присутствует в этом субъекте РФ) и прикрепиться к новой медицинской организации. Это позволит получать полный пакет бесплатной медпомощи. Если страховая компания работает в новом регионе, необходимо зарегистрировать полис в его границах.  

Виды полисов

• По состоянию на 2022 год в России действительны видов полиса ОМС. К ним относятся:
• Бумажный документ на синем бланке формата А5.
• Универсальная электронная карта, выдававшаяся до начала 2017 года.
• Пластиковая карточка с электронным чипом.
• С 1 декабря 2022 г. полис ОМС может быть в виде штрих-кода (в этом случае в регистратуре нужно будет показать паспорт). https://www.asn-news.ru/news/81565

Доступные услуги

Перечень услуг по ОМС включает множество видов медпомощи: от первичного осмотра и наблюдения во время беременности до терапии в условиях стационара и хирургических вмешательств. Граждане вправе без дополнительной платы сдавать анализы и получать отдельные категории лекарств. 

Базовая программа предусматривает получение первичной, неотложной медпомощи за пределами стационара (включая доставку пациента в медучреждение). В нее входят специализированная помощь и паллиативный уход за неизлечимо больными.

Перечень заболеваний, лечение которых обходится бесплатно, включает в себя:

• паразитарные/инфекционные болезни (кроме туберкулеза, ВИЧ, половых инфекций);
• эндокринологические заболевания;
• патологии крови и кроветворных систем организма;
• новообразования;
• заболевания органов слуха, глаз, органов пищеварения, дыхания, кожи, костно-мышечной, мочеполовой систем, кровеносных сосудов;
• врожденные патологии;
• хромосомные нарушения;
• травмы, интоксикации и иные отклонения, вызванные эндогенным/экзогенным воздействием;
• патологии при беременности и др.

При наличии медицинских показаний проводятся операции. Доступны вакцинация, массаж, физиотерапия, диспансеризация. С недавних пор перечень бесплатных услуг пополнила высокотехнологичная медпомощь — аудиологический скрининг, криопротокол, ЭКО и др. 
 

Помощь при отсутствии документа

Медпомощь больным должна оказываться даже при отсутствии полиса ОМС на момент обращения. В таком случае медицинская организация должна направить в ТФОМС ходатайство об идентификации для проверки сведений и получения финансирования. Для этого пользователь должен знать номер и персональные данные. 

В больнице не имеют права отказать в обслуживании младенцам до одного года даже при отсутствии у законных представителей постоянной регистрации. Не вправе получить отказ беременные женщины — для них должны быть открыты любые женские консультации и перинатальные центры. 

Внимание! Экстренная и неотложная помощь без ограничений доступна абсолютно всем, даже если человек не подключился к программе. 

Что не включается в программу

Вне перечня страховых случаев ОМС находятся все виды терапии, выполняемые без врачебного назначения, лечение на дому по запросу пациента, но не по медицинским показаниям, выполнение медэкспертизы и освидетельствования. В числе других услуг, за которые государство не заплатит:

• вакцинация вне обязательных государственных программ;
• манипуляции в рамках нетрадиционной медицины, гомеопатии;
• лечение в санаториях, на курортах (за исключением пенсионеров и детей с патологиями);
• косметологическая помощь;
• зубное протезирование;
• пребывание в палатах повышенного уровня комфорта (с улучшенным питанием, персональным уходом и др.). 

Не оплачиваются лекарства, если пациент получает амбулаторную помощь (кроме случаев бесплатного предоставления препаратов — их перечень регламентируется Правительством РФ). 

Права пациентов

Что такое полис ОМС — нередко спрашивают россияне и иностранцы. Как мы уже выяснили, это документ, позволяющий получать медицинское обслуживание амбулаторно и в стационарах при десятках заболеваний. Вместе с тем его владельцы имеют другие права:

• выбирать самостоятельно либо через законного представителя лечащего специалиста;
• требовать от врачей защиты персональных данных;
• получать компенсацию от страховщиков и медучреждений при невыполнении/ненадлежащем выполнении услуг медицинского характера;
• получать от ТФОМС и медицинских организаций точные сведения о качестве и условиях выполняемых процедур;
• требовать защиты законных прав и интересов в соответствии с действующими нормами.  

Если не удалось получить бесплатную медпомощь и пришлось тратить собственные средства, человек имеет право на компенсацию. Для этого нужно предоставить страховщику чеки, копию договора на оказание медуслуг и заполненное заявление. Другой способ — оформление налогового вычета в размере 13%, но не больше 15,6 тыс. руб. 

Преимущества и недостатки программы

Россияне оценивают программу обязательного медицинского страхования, выделяя плюсы и минусы ОМС. К преимуществам этой системы относятся:

• медпомощь на всей территории России;
• возможность самостоятельного выбора страховщика, медучреждения и врача;
• право на обращение за помощью в муниципальную либо частную организацию при условии их участия в программе;
• помощь страховых компаний в контроле качества медицинских услуг и защите нарушенных прав клиентов.

Действует достаточно строгий регламент лечения по ОМС. Он предусматривает приезд скорой помощи по вызову в течение двух часов, плановый прием врача-терапевта на протяжении 24 часов после обращения пациента. Помещение в стационар должно произойти в течение месяца после получения направления. 

Среди недостатков программы:

• ограниченное количество медуслуг (особенно в сравнении с ДМС);
• низкий уровень фактической защищенности больных при ошибках и халатности медработников;
• в целом невысокое качество из-за нехватки финансирования и квалифицированных специалистов;
• не всегда полное покрытие заявленных услуг.

Важная проблема системы — отсутствие унифицированных стандартов диагностики и лечения заболеваний в разных субъектах РФ. Для ее решения планируется более активно подключать регионы к разработке собственных программ медицинского страхования. Они будут доступны на территориях, где был выдан полис, а оплатой медуслуг займутся ТФОМС. 
Врачи называют слабыми местами системы чрезмерную бюрократическую волокиту и избыточную проверочную нагрузку. 

Законодательные изменения

С 1 января 2022 года начал действовать указ Президента РФ, который регламентирует хождение на территории страны полиса ОМС на бумажном носителе и в виде штрих-кода (графических сведений в закодированной форме). Сведения будут находиться в специальном реестре застрахованных лиц, информацию в него станут вносить сотрудники ТФОМС. 

Первого декабря 2023 года введён цифровой полис обязательного медицинского страхования. Он позволит гражданам пользоваться медпомощью при предъявлении документа, идентифицирующего личность. Все сведения будут размещены в обновленной информационной системе. 

Полисы обязательного страхования мобилизованных граждан с даты призыва прекращают действие, так как те находятся под защитой другого закона. Он страхует здоровье и жизнь военнослужащих.