Реально ли получить ВМП (высокотехнологичную медицинскую помощь) по ОМС

Что понимается под ВМП

Под ВМП (высокотехнологичной медицинской помощью) принято понимать комплекс мероприятий на всех этапах диагностики, лечения и реабилитационного сопровождения, включающих использование высоких технологий, инновационных методик и медицинских приемов.

Что входит в ВМП по ОМС

К высокотехнологичным направлениям можно отнести:

• генную инженерию;
• применение компьютерной техники, роботов и автоматизированных систем;
• клеточные технологии;
• дистанционное консультирование как самих пациентов, так и хирургов во время проведения операций;
• производство и установку протезов, а также пересадку внутренних органов;
• операции на сердце и при онкологических заболеваниях;
• ЭКО и другие способы искусственного оплодотворения;
• помощь в случае тяжелых поражений кожи и внутренних органов при различных видах ожогов.

Далеко не все люди знают, что, к примеру, экстракорпоральное оплодотворение или сложные операции на сердечно-сосудистой системе выполняются бесплатно. Здесь важна юридическая грамотность граждан, поскольку медицинские организации, естественно, говорить об этом сами не будут. Им необходимо зарабатывать дополнительные деньги. Отсюда напрашивается первый и главный вывод: вы как потребители услуг сами должны знать, что с 2014 года ВМП включена в ОМС в полном объеме, и этим следует при необходимости пользоваться. Обязательно требуйте реализации ваших законных прав и интересов. 

Точный перечень ВМП по ОМС зависит от региона. Он может изменяться даже в рамках одного города в зависимости от поликлиники или больницы. Чаще всего в качестве ограничения выступает недостаточная оснащенность медицинских организаций. Стоит напомнить, что оказывать помощь по обязательному медицинскому полису в подавляющем большинстве случаев могут только государственные клиники (и как исключение – некоторые частные). Как следствие, с оборудованием для высокотехнологичного обследования и последующих операций могут возникать объективные сложности.

Как получить ВМП по ОМС

Некоторые люди не всегда адекватно воспринимают права и обязанности в целом. Право на бесплатную помощь с применением высоких технологий еще не означает, что это обязанность медицинской организации. Нельзя просто прийти и сказать что-то наподобие «хочу, чтобы мне пересадили печень молодого здорового человека». Для медицинского вмешательства должны быть серьезные показания, предполагающие отсутствие иного пути лечения, кроме использования инновационной медицинской техники и технологий.

В общем виде алгоритм получения высокотехнологичной помощи выглядит следующим образом:

• Пациент обращается к своему лечащему врачу либо при первичном визите – в поликлинику. Сделать это можно по месту жительства либо в любой медицинской организации Российской Федерации – такую возможность, стоит напомнить, предоставляет полис обязательного медицинского страхования. Однако все же лучше идти в поликлинику по соседству с местом жительства, поскольку посещений будет несколько.
• После комплекса обследований врач принимает решение о необходимости предоставления пациенту ВМП. Далее диагноз и актуальность специального вмешательства утверждает врачебная комиссия — не все так просто, поскольку речь идет о немалых затратах государственных средств.
• При положительном решении формируется пакет документов, который в дальнейшем передается в ту клинику, где будет реализовываться ВМП по ОМС.

Важно: в соответствии с действующим законодательством любой обладатель полиса обязательного медицинского страхования в Российской Федерации вправе выбирать для себя любое удобное лечебное заведение.

Отсюда вывод: если врач говорит, что в той или иной больнице нет необходимого оборудования для проведения высокотехнологичной операции, то имеет смысл настаивать на направлении в профильную клинику, где созданы все условия для лечения.

Важно: пакет документов, включающий диагноз, результаты анализов и некоторые другие медицинские документы, а также копии паспорта, полиса, СНИЛС, подготавливает врач. Однако для ускорения процесса (помним о нашей пресловутой бюрократии) пациент может поучаствовать в процессе, например сделать копии и завести документы.

• Госпитализация в лечебное учреждение, где будет оказана ВМП, в соответствии с заранее подготовленным графиком лечения. Непосредственное проведение медицинских мероприятий.
• Реабилитация, причем организованная совершенно бесплатно в рамках ОМС.

В зависимости от конкретной ситуации алгоритм может изменяться, но сущность процесса остается стандартной.

Что делать, если врачебная комиссия отказала в ВМП по обязательной страховке

По разным причинам, не связанным с объективной клинической картиной, поликлиника может не дать направление. К примеру, возникают сомнения в диагнозе из-за малого опыта врача или его некомпетентности. Руководство просто прикрывает своего сотрудника, отказывая в дальнейшем лечении. К сожалению, подобные случаи встречаются достаточно часто, как и другие причины отказа в предоставлении ВМП по полису ОМС.

В этой ситуации пациенту не стоит опускать руки. В первую очередь свяжитесь со страховой компанией, в которой выдавался полис. Ее номера размещены на документе, также их можно легко найти в сети Интернет. Как показывает практика, в 98% случаев ситуация разрешается в пользу пациента в кратчайшие сроки. Врачи сами выходят на связь и предлагают получить направление. Более того, после этого кардинально меняется отношение к больному. Оно становится более профессиональным и вежливым. 
 
Если это не помогло, то имеет смысл попросить выдать письменный отказ от направления, после чего обратиться в Роспотребнадзор. Эта организация, при необходимости и наличии сомнений в правильности решения поликлиники, назначит независимое обследование, которое и подтвердит обоснованность или несостоятельность жалобы. Новые исследования будут проводиться бесплатно, опять же в рамках ОМС.

Квоты на лечение

Есть еще один важный момент, с учетом которого высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС может быть не оказана на вполне законных основаниях. Дело в том, что государство выделяет конкретную сумму на проведение тех или иных медицинских действий в рамках ВМП. Общая сумма распределяется между регионами и профильными учреждениями здравоохранения. 

Если квоты в медучреждении закончились, придется искать другое, возможно, в соседнем или даже отдаленном регионе. Но может случиться так, что вообще не будет квот, тогда придется ждать до следующего распределения либо делать операцию платно.

В заключение стоит сказать, что ВМП по ОМС существует, она бесплатна. Пользуйтесь ею в полном объеме и, главное, будьте здоровы.