Страховой полис ДМС – страхование ради качественной медицины или пустая трата денег?

Суть добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (а именно так звучит расшифровка ДМС) — это программа, в рамках которой застрахованное лицо может «бесплатно» получать консультации и лечение в частных клиниках. 

Конечно, «бесплатно» в данном случае — условное понятие, ведь приходится оплачивать стоимость полиса. Тем не менее, эта сумма намного меньше затрат, которые придется понести, если оплачивать услуги частной клиники из своего кармана. 

Кроме того, у ДМС есть некоторые ограничения. Например, полис не покрывает травмы, которые человек нанес себе сам в состоянии алкогольного/наркотического опьянения либо при попытке суицида. Также не покрываются косметические процедуры вроде пластических операций, удаления родинок, улучшения зрения. 

Отличия ДМС от ОМС

Принцип работы этих двух полисов во многом схож. В конце концов, оба полиса позволяют получать бесплатное медицинское обслуживание. Но есть и существенные отличия. 

• ОМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
• По ОМС разрешается запросить бесплатную медпомощь практически где угодно, во всех муниципальных поликлиниках, по ДМС — только в клиниках-партнерах страховой компании.
• ДМС не регулируется государством, в отличие от ОМС, и поэтому договор между страхователем и страховщиком допускается заключать на любых условиях, не нарушающих законодательство РФ в целом. 

Стоит отметить, что ОМС — это социальная страховка, а ДМС — коммерческая. Иногда люди не понимают разницы между этими понятиями, ведь гражданин платит и за то, и за другое. Просто на ОМС идут отчисления из зарплаты, а ДМС оплачивается напрямую в страховой компании. 

На деле же есть существенные отличия. По ОМС все получают равное обслуживание. Человек может делать отчисления в ФФОМС с зарплаты 15 тысяч или 500 тысяч — обслуживание и покрытие полиса будут одинаковыми. А у добровольной страховки возможны разные варианты в зависимости от стоимости программы и размера страховых премий.

Варианты покрытия

Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее. 

Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты. 

В базовый полис входят:

• возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
• обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
• вызов частной скорой и врача на дом (*);
• визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
• диагностические процедуры и сдача анализов (*);
• физиотерапевтические процедуры (*);
• госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
• оплата лекарств, назначенных врачом;
• некоторые стоматологические услуги;
• оформление больничного.

Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.

Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:

• разрешается обращаться в большее количество клиник;
• нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
• госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
• больше узких специалистов;
• есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
• предусмотрена вакцинация от гриппа;
• возможны медосмотры, лечение в санаториях;
• предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами. 

Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.

В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):

• лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
• покрытие дорогих исследований вроде томографии;
• стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
• наблюдение во время беременности, родовспоможение;
• психотерапевтические услуги;
• лечение и диагностика в зарубежных клиниках. 

За подобный полис придется отдать не менее 100 тысяч рублей в год. Это довольно ощутимая сумма, особенно если человек не так часто болеет — тогда деньги уходят будто в никуда. Высокая стоимость нередко считается одним из главных недостатков добровольной страховки, но есть и другие. 
 

Плюсы и минусы ДМС

Противники добровольного медицинского страхования часто утверждают, что это пустая трата денег. Мол, полис не имеет сильных преимуществ перед обычным ОМС, а стоит намного дороже. На деле это не так, если знать, как работает ДМС.

Плюсы ДМС:

• возможность обслуживаться в частных клиниках, где хорошее оборудование и нет очередей;
• доступ к узким специалистам, которых в муниципальных клиниках иногда попросту не бывает;
• дополнительные бонусы вроде телемедицины (телефонных консультаций);
• вызов частной скорой, которая иной раз приезжает быстрее обычной.

Однако нельзя умалчивать и о недостатках:

• иногда врачи в частных клиниках те же самые, что и в государственных (иными словами, меняется уровень не компетентности, а лишь вежливости при обслуживании);
• если нужная услуга не покрывается полисом, придется платить из своего кармана;
• необходимо потратить довольно высокую сумму, которая сгорает, если не было обращений за медицинской помощью;
• круг клиник, где можно лечиться, ограничен.

Таким образом, даже полное ДМС — это не спасение от всех бед и не абонемент в частную клинику. Из-за этого встает вопрос, когда его целесообразно оформлять, а когда нет.

Кому нужен полис ДМС

Универсального ответа на вопрос, нужен ли ДМС, не существует. Каждый решает для себя, будет ли покупка полиса благоразумной тратой. Однако есть несколько вопросов, которые стоит задать себе, если вы задумались об оформлении добровольной страховки. 

Часто ли вы болеете? Здесь имеются в виду не хронические заболевания, а нечто случайное или разовое. Простудились, сильно порезались, подхватили инфекцию, ушиблись или сломали ногу, отравились и пр. Если такое случается с вами довольно часто, то и обращения будут. Значит, в целом полис окупится. 

Есть ли какие-то очевидные преимущества перед ОМС в вашем случае? Например, у вас в семье многие женщины умирали от рака груди, и поэтому для вас особенно важны осмотры у маммолога, к которому не так-то просто попасть по ОМС. Или из-за специфики работы вы не можете тратить время на очереди в муниципальных поликлиниках. 

Можете ли вы себе позволить такие траты? Это вопрос для тех, кому работодатель не оформляет полис и кто решил оформить его самостоятельно. 

Планируя визит в страховую, нужно понимать, что добровольное медицинское страхование обычно не покрывает лечение хронических болезней. Если они у вас уже имеются, высока вероятность, что вам откажут в оформлении полиса. Если же заболевание диагностировано в период действия полиса, страховая покрывает все расходы на первичный визит и диагностику, а дальше человек лечится сам. 

Последнее проще объяснить на примере. Допустим, у человека возникли сильные боли в животе. Он обратился в частную клинику, и ему диагностировали рак кишечника. 

Вероятнее всего, страховая компенсирует анализы и обследования, приведшие к постановке диагноза, а также стоимость визита к врачу и госпитализацию (если она потребовалась). Но все, что последует дальше (операцию, химиотерапию, регулярное наблюдение), пациенту придется оплачивать самостоятельно. 

Тем не менее, эти условия могут варьироваться в зависимости от договора. Поэтому перед тем, как воспользоваться ДМС, лучше уточнить все нюансы, позвонив на горячую линию.

Как пользоваться полисом ДМС от работодателя

Наличие добровольного медицинского страхования часто становится весомым фактором при устройстве на работу. Если компания заботится о здоровье сотрудников, это повышает лояльность персонала. 

Однако это может быть уловкой. Некоторые компании оформляют минимальные полисы с очень узким покрытием, просто чтобы иметь возможность сказать новым кандидатам, что им предлагается добровольное медицинское страхование. Иными словами, на практике страховка покрывает немногие случаи и получить полноценное лечение по ней нельзя. 

Поэтому надо уточнять, что именно покрывается страховкой. Для консультации нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса. Страховой агент проконсультирует, какие услуги вам доступны. По тому же номеру можно звонить, если возникла необходимость посетить врача, — оператор подскажет, в какую клинику лучше обратиться. Обычно у этих операторов среднее или высшее медицинское образование, так что такая консультация точно не повредит. 

Еще один момент, который стоит уточнить, — возможность доплаты за бонусные услуги. Например, вы хотите добавить в свой полис супругу или ребенка либо дополнительно включить в полис страховку на период отпуска. 
Такая услуга есть не везде, но все же встречается. Получается, что работодатель будет оплачивать стандартный полис, а сотрудник доплачивает за дополнительные опции, добавленные по его желанию. Это все равно дешевле, чем делать страховку самому. 

Как оформить ДМС самостоятельно

Если работодатель не предлагает добровольную медицинскую страховку, можно оформить ее индивидуально, как физическое лицо. Правда, сделать это довольно сложно. 

Страховые компании руководствуются следующей логикой. Россия — это страна, где есть обязательное медицинское страхование, которым пользуется подавляющая часть населения. Деятельность частных клиник тоже развита, но зачастую лечение в них носит разовый характер — например, когда услугу/процедуру нельзя получить по ОМС или нужный специалист попросту недоступен.

Если физическое лицо оформляет себе ДМС, напрашивается вывод, что человек планирует дорогостоящее лечение. В противном случае нет смысла отдавать ощутимую сумму «просто так». 

В связи с этим перед оформлением полиса страховая старательно выясняет, что сподвигло человека на такой шаг. Хронические заболевания, вредные привычки, опасные работа или хобби — все это повышает стоимость страховки или вообще приводит к отказу в оформлении полиса. 

Поэтому проще и дешевле действовать через руководство фирмы, в которой вы работаете. 

Как оформить ДМС через работодателя

Если директор фирмы не оформил ДМС сам, сотрудники могут поговорить с ним и оформить все по своей инициативе. Делается это следующим образом:

• работники выбирают условия страхования ДМС и договариваются между собой, кто хочет быть включен в страховку;
• они передают нужные сведения работодателю, тот оформляет им полисы на выбранных условиях;
• сотрудники оплачивают ДМС самостоятельно (например, его стоимость вычитается из зарплаты или же они сами оплачивают страховку в складчину). 

Это выгодно обеим сторонам. Работодатель уменьшит налогооблагаемую базу, а сотрудники получат качественные медицинские услуги по своему выбору. Руководство тоже может внести коррективы в полисы. Например, когда в бесплатное обслуживание полиса ДМС входит регулярный медицинский осмотр, это помогает выявлять заболевания на ранней стадии и снижает длительность больничных. 

Чтобы заключить договор корпоративного ДМС, нужна группа от 10 человек (хотя это лучше уточнять у страховой). Примечательно, что страховщик не всегда проверяет факт трудоустройства. Иными словами, можно пригласить друзей или знакомых, чтобы те присоединились к программе.

Кроме того, можно столкнуться с компаниями, которые предлагают физическим лицам добавить их в корпоративные программы ДМС. Грубо говоря, некая фирма-посредник помогает вам примкнуть к условиям ДМС как в Газпроме, хотя вы там никогда не работали. 

Законность таких сделок под вопросом, как и надежность подобного обслуживания. Доверять подобным компаниям или нет, каждый решает для себя сам. С точки зрения легальности и надежности, пожалуй, проще будет организовать небольшую группу и оформить ДМС через работодателя.