Страховой случай – это возможность «развести» страховщика или худшее развитие событий? Разбираем условия получения выплаты

Страховой случай: что это

Страховой случай представляет собой реализацию одного из рисков, прописанных в договоре. В полисе может указываться как один риск, так и несколько. Выплата осуществляется в зависимости от того, о каком именно событии идет речь. Если реализовался один негативный сценарий, выгодоприобретатель получит часть определенной договором суммы согласно условиям страхования. 

Размеры выплат по полису всегда имеют верхнюю границу, называемую страховым лимитом. Это максимально допустимая сумма, которую может получить застрахованное лицо при наступлении неблагоприятных событий, указанных в договоре. При реализации сразу нескольких рисков выплата будет крупнее, чем при наступлении одного страхового случая. Но нельзя получить больше, чем предусмотрено лимитом.

ВАЖНО: полис не является защитой от реализации возможных рисков, прописанных в договоре. Но он позволяет выгодоприобретателю получить компенсацию в случае понесенного ущерба или причинения вреда здоровью.

Зная, что входит в страховой случай, можно понять его особенности. В Постановлении Пленума Верховного суда РФ от 27 июня 2013 года сказано, что двумя обязательными компонентами риска в договоре являются наличие опасности и причинение вреда. 

Задача владельца полиса – знать все события, включенные в страховку. Если произойдет хотя бы одно из них, можно смело обращаться к страховщику для получения суммы, указанной в соглашении. 

Как понять, что страховой случай наступил

Владельцам полисов необходимо понимать, при каком условии событие признается страховым случаем. Это поможет избежать недопонимания между страховщиком и страхователем при обращении последнего за обещанной суммой.

Наступление страхового случая сопровождается рядом признаков:

• реализованный риск относится к числу тех, что указаны в договоре;
• неблагоприятное событие связано с фактором неожиданности;
• выгодоприобретатель не участвовал в реализации риска добровольно, то есть не стремился совершить событие, прописанное в договоре, с целью получить выгоду;
• нет признаков, которые бы указывали на факт имитации риска, или обстоятельств, мешающих полной его реализации. 

Если говорить кратко, понять, что наступил страховой случай, можно исходя из факта неожиданности, который сопровождает реализацию указанных в договоре рисков. 

Например, страхователь оформил полис по защите внутренней отделки в квартире. Вскоре его затопили соседи. Предугадать это событие страхователь не мог. Оно наступило неожиданно, не по его воле. Налицо все признаки страхового случая, а потому владелец страховки должен сразу обращаться в СК для получения выплат. 
 

В каких случаях событие не признают страховым случаем

Не всегда неблагоприятное событие, описанное в полисе, можно расценивать как страховой случай. Зачастую страхователи заинтересованы в том, чтобы обмануть страховщиков и незаконно получить средства от компании. В такой ситуации говорят о преступной реализации риска. 

Если факт преднамеренного его наступления вскроется, придется вернуть всю перечисленную сумму обратно. Иначе страховая будет обращаться в суд, заявив о мошенничестве по страховке.

Когда еще случай не будет признан страховым:

• он отсутствует в списке рисков по договору;
• особенности происшествия не позволяют отнести его к перечисленным в договоре рискам;
• событие не повлекло за собой никаких негативных последствий. Нет ущерба, нет вреда здоровью – отсутствуют причины для выплат;
• страховщик исчерпал лимит выплат по данному виду рисков. 

Виды и особенности страховых случаев

На каждый вид страховых услуг выделяют несколько видов страховых случаев. Первые связаны с причинением вреда жизни и здоровью страхователя. К примеру, это риски наступления смерти или получения инвалидности, тяжких телесных повреждений или потери способности заниматься определенным видом деятельности вследствие полученной травмы. Основное отличие перечисленных случаев – они связаны с физическим вредом, полученным указанным в полисе лицом. 

Когда страхуют имущество, говорят об имущественных рисках. Это может быть хищение или полное (частичное) уничтожение имущества. Примеров таких страховых случаев много: угон транспортного средства, пожар в квартире, затопление частного дома и т. д.

ВАЖНО: иногда владельцы полисов заинтересованы в том, чтобы не говорить страховщику о реализации риска. Это связано с ситуациями, когда возможно предъявление регрессного требования в отношении застрахованного лица. Например, по полису ОСАГО. Если водитель виноват в ДТП, страховщик потерпевшей стороны сначала выплатит всю сумму своему клиенту, а потом по правилам регресса будет удерживать ее с лица, допустившего аварию. В таком случае многие автовладельцы прибегают к сокрытию страхового случая, чтобы несколько лет подряд не платить установленные суммы по ОСАГО. 

Что делать при реализации риска

Когда риск из договора страхования реализован, владельцу полиса нужно следовать приведенной инструкции для получения выплаты от страховщика. Она включает все действия страхователя при наступлении страхового случая, от момента его реализации до получения финансовой компенсации.
Действия при реализации риска:

Оценить ситуацию. Убедиться, что риск из страховки действительно реализован. Иногда в документе описан схожий страховой случай, но использовать конкретную угрозу для получения выплаты нельзя. Риск должен в точности совпадать с тем, что прописан в страховке.

Попытаться снизить возможный ущерб без вреда для здоровья и угрозы для жизни. Если это невозможно, необходимо оставить ситуацию как есть. В некоторых случаях – вызвать специалистов, которые помогут справиться с проблемой (например, пожарных при возникновении возгорания или скорую помощь при травме). 

Немедленно сообщить о случившемся страховщику. Самый быстрый способ сделать это – найти номер филиала и позвонить туда. Если случай наступил в нерабочее время, можно обратиться на горячую линию. У большинства крупных страховщиков она работает круглосуточно.

Следовать указаниям оператора. Обычно страховщики просят зафиксировать случившееся, прислав в сообщении в социальной сети или в письме по электронной почте данные о произошедшем событии с подробным описанием и фотографиями. 

Договориться о назначении даты осмотра места происшествия. Сотрудники страховой компании приезжают к месту возникновения страхового случая в течение 48 часов после обращения клиентов.

Заручиться свидетельством очевидцев или найти иные способы подтверждения случившегося. Достаточно опросить соседей или владельцев машин, стоящих во дворе. Наверняка у кого-то из них есть камера, которая зафиксировала обстоятельства произошедшего. Если свидетелей нет, не стоит волноваться. И без их участия можно доказать факт наступления неблагоприятного события. 

Когда все действия выполнены, остается только отправить заявление для получения компенсации. Документы для оформления страхового случая лучше собирать сразу. Потому что некоторые справки, например о состоянии здоровья или имущества после реализации риска из договора, нужно ждать 1-2 дня. Несвоевременное обращение в страховую может повлиять на решение о назначении выплат. 

Сроки выплат

Если вы имеете право на получение компенсации, необходимо знать сроки выплат по страховому случаю. Они прописаны в договоре страхования и могут варьироваться в зависимости от выбранной компании, вида защиты, условий полиса. В некоторых случаях, например при оформлении ДТП в рамках ОСАГО, сроки выплат фиксированные и составляют 20 дней с момента подачи заявления. 

СПРАВКА: в случае, если СК в течение указанного периода отказалась перечислять положенные средства на счет выгодоприобретателя, владелец полиса имеет право обратиться в суд, чтобы взыскать за причиненные убытки компенсацию. 

От сроков выплат нужно отличать период рассмотрения дела. Обычно страховщики выносят решение о том, будет ли начислена компенсация, в течение 10-14 дней с момента подачи заявления. В ряде случаев возможно продление периода рассмотрения. Например, при представлении недостаточных данных страхователем. В такой ситуации заявление возвращается страхователю, чтобы он собрал недостающие справки или исправил ошибки в документах. 

ВАЖНО: при повторной подаче заявления отсчет срока рассмотрения дела и перечисления выплат в случае их назначения начинается заново. 

Срок рассмотрения страхового случая не должен превышать установленные границы. Если страховщик преднамеренно затягивает с разрешением дела, можно подать заявление с претензией. Обычно компания старается урегулировать вопрос в досудебном порядке. Но в некоторых ситуациях клиенту приходится обращаться к финомбудсмену и в суд, чтобы добиться справедливости и получить заслуженную компенсацию. 

Сколько можно получить

Выплата по страховому случаю может быть плавающей или фиксированной. В первом случае говорят о применении различных коэффициентов или прочих условий для расчета выплат. Во втором владелец полиса получает всю сумму, прописанную в договоре. 

Узнать, сколько удастся получить от страховщика, можно из договора. В нем указана максимальная сумма. Она выплачивается тем, чей риск реализован в полной мере. Примеры выплат в полном объеме – когда наступила смерть/инвалидность заемщика либо получена травма, мешающая продолжению производственной профессиональной деятельности. 

Если страховая отказывается платить

Не всегда наступление страхового случая можно расценивать как 100%-ную гарантию получения средств от страховой. Компаниям не хочется расставаться с деньгами. Поэтому агенты страховщика всегда проверяют факт наличия признаков страхового случая. 
Если обращение страхователя является обманом и риск из договора не реализован, в выплате будет отказано. Но порой получить компенсацию нельзя даже тогда, когда страховой случай полностью соответствует условиям договора. В такой ситуации владельцам полисов нужно решать проблему с компанией, незаконно пытающейся отказаться от выплаты страховой суммы. 

Досудебное урегулирование

В большинстве случаев проблемы со страховщиком решают в досудебном порядке. Причина простая: страховой невыгодно, если ее название будет мелькать в сводках судебных новостей. Суд зачастую становится на сторону заявителя, вынуждая компанию выплачивать не только обещанную компенсацию, но и деньги за каждый день просрочки, причиненный моральный ущерб, услуги юристов, нанятых страхователем. 

Для досудебного урегулирования конфликтов со страховой необходимо написать претензию на имя директора компании. Обычно заявление рассматривают в течение 10 дней после обращения. Если аргументировать право на получение выплаты доходчиво, со знанием законодательства о возмещении морального вреда и выплатах за каждый день просрочки в перечислении страховой суммы, можно быстро получить положительный ответ от страховщика. В случае отказа в выплате необходимо обращаться к финуполномоченному. Если финомбудсмен не встал на сторону потребителя, можно уже обращаться в суд.

Подача заявления в суд

На сторону истца судебный орган встает тогда, когда факт наступления страхового случая доказан в полной мере, при условии, что страховщик ранее необоснованно отказал в получении выплаты. Если же доказательств реализации риска из полиса у заявителя нет, в деле о назначении суммы по страховке решение суда будет отрицательным.