Денис Соколов, старший научный сотрудник РАНХ и ГС, руководитель рабочей группы Международной лаборатории экономики реформы здравоохранения
Медицинская корпорация на глазах расслаивается. Новая, высшая, страта — федеральные медицинские центры. В 2014 году было проведено 715 000 операций по статье высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), и 53,5% из них приходится на федеральные медицинские центры. На ВМП было потрачено чуть больше 10% всего бюджета здравоохранения. Средняя цена такой операции — почти 200 тыс. рублей. Остальные обращения за медицинской помощью, а их было более миллиарда, обходились системе ОМС примерно по 1200 рублей. Эксперты утверждают, что, например, из пациентов с ишемической болезнью сердца, которым поставлен диагноз и показано кардиохирургическое лечение, до хирургического стола доходит примерно половина. Но большее количество квот было не освоить из-за недостатка специалистов и деградации первичного звена, где должна осуществляться диагностика. Обладатели квот конкурировали за перспективных пациентов. Теперь, когда рост бюджета на здравоохранение сменился его падением из-за девальвации, медицинские центры ищут баланс между подешевевшими квотами и потоком платежеспособных пациентов. Обостряется конкуренция за квоты с региональными медицинскими учреждениями, способными оказывать ВМП.
Бороться есть за что. Рабочее время у сотрудников высокотехнологичных клиник стоит в пять--семь раз дороже, чем у всех остальных медицинских работников. С учетом совмещений средний работающий врач "на земле" получает 50-70 тыс. рублей в месяц (в иных регионах и 20-30 тыс.). Кардиохирург в современном центре может зарабатывать и 200, и 300 тыс. рублей в месяц.
Есть еще среднее сословие — частная медицина. Она доступна среднему россиянину, позволяет, по крайней мере, избегать очередей. Там врач может зарабатывать 100-150 тыс. рублей.
Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока. ВМП потребует официальной или теневой доплаты от пациента, чего до последнего времени часто удавалось избегать. Богатые и квалифицированные врачи останутся для богатых пациентов, а бедные, не имеющие достаточной практики и хорошего оборудования и времени,— для бедных. Ограничение количества квот, увеличение времени ожидания, дифференциация по качеству лечения — способов селекции масса. Например, при гемодиализе без доплаты иногда применяют использованные фильтры, что ухудшает результаты процедуры.
Расслоение медицинской корпорации регулируется не только структурой административного рынка, но и свойствами медицинских коллективов. Так, ограниченное количество квалифицированных и амбициозных специалистов, ограниченный поток пациентов, который может быть обеспечен первичным звеном (амбулатории и служба скорой помощи) и оплачен из бюджета и ФОМС, специальные условия формирования и воспроизводства профессиональных коллективов позволяет утверждать, что может существовать ограниченное количество "аттракторов" (математический термин, обозначающий притягивающее множество траекторий в фазовом пространстве диссипативной динамической системы) — высококлассных медицинских центров. И они притянут все существующие финансовые и человеческие ресурсы.
Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока
На институциональном уровне неудачи реформы здравоохранения (одноканальное финансирование через ОМС, фондодержание и модернизация) отрефлексированы.
Во-первых, медицинская элита не хочет реформ, поскольку ее устраивает статус-кво.
Во-вторых, страховой принцип не действует, поскольку ФОМС административно решает все, что должны были с элементами рынка решать страховщики, превратившиеся в безответственные перед пациентом бюрократические структуры. Аудит для врача стал важнее вскрытия.
В-третьих, медики не готовы работать по новым правилам, справедливо упрекая государство в недофинансировании: в Европе на здравоохранение тратят 7% ВВП, а у нас — меньше 3%. Дисквалифицированные бумажной рутиной работники сети здравоохранения боятся конкуренции и ответственности.
Наконец, в-четвертых, политики опираются на медицинскую бюрократию и политически и профессионально инфантильное большинство. Агрессивные и амбициозные профессионалы — это не электорат.
В итоге попытка правительства ввести страховой принцип в российское здравоохранение привела к созданию эклектичного симбиоза ФОМС и медицинских подразделений страховых компаний. Слепая рука рынка и зрячий "фондодержатель" действуют в одном пространстве.
Модернизация российского здравоохранения в смысле обеспечения населения доступной и высокотехнологичной медицинской помощью — это задача, которая не имеет решения и напоминает рассказ барона Мюнхгаузена, в котором барон вытягивает себя и своего коня из болота, схватившись рукой за собственные волосы.
Казалось бы, "высшее" медицинское сословие при наличии средств и политической воли могло бы стать "рабочим телом" модернизации всего здравоохранения в будущем, как петровские потешные полки стали базой для новой русской армии. Но средств все меньше, а профессиональный отбор в "звездные" коллективы, сложившийся на этапе конкуренции за пациентов и ресурсы, может превратиться в корпоративный отбор на следующем этапе, когда победители забега будут зафиксированы и инкорпорированы в политический класс. Лидеры регионального здравоохранения часто являются депутатами региональных парламентов, членами президентских советов и видными функционерами ОНФ или ЕР. Медицинская корпорация политически, организационно и институционально встроена в бюрократическую машину, от модернизации которой общество и власть на современном этапе отказались. Поэтому смена элит в здравоохранении, наметившаяся в связи с интенсивным импортом технологий, выдвигающим новых профессионалов на передний план, отложена на неопределенное время.
Из-за содержательной и структурной сложности и противоречивости медицинских коллективов здравоохранение — один из самых сложных объектов управления. Во-первых, оценить качество работы врача часто может только коллега, во-вторых, ограниченность ресурсов всегда противоречит исполнению профессионального долга. Два противоположных принципа — помогать всем и полностью или только тем, у кого есть деньги, страховка или спонсор,— превращают принятие ежедневных решений в постоянный выбор между жизнью и смертью.
Спасать людей и делать деньги и карьеру на чужом горе — в некотором роде синонимы. Лучше, когда реаниматолог вытаскивает с того света пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и туманным прогнозом на восстановление здоровья или когда трансплантолог пересаживает органы этого пациента другому больному, спасая тому жизнь? И как выглядит план по кондиционированию доноров для трансплантации? В процентах? Как заказ на "неспасение"? Попытка бюрократизировать медицину не просто приводит к росту издержек — есть риск выхолостить суть профессии и погрузить корпорацию в тот самый медицинский цинизм, который так ужасает обывателя.
Вечная грань между самопожертвованием и цинизмом может быть тонко отрегулирована только коллективом, в котором лидеры обладают высоким моральным и профессиональным авторитетом и где каждый знает цену каждому.
Для пациентов эффективность российской медицины оказалась синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, оборудования и методов лечения
Медицинские коллективы, как и любой сложный социальный организм, гибридны: профессиональные навыки, используемые технологии, лекарственные препараты, отношения в коллективе, престиж участия, авторитет лидера, оборудование, пациенты, история успехов и неудач — все имеет значение для результата. Любое внешнее воздействие — например, введение одноканального финансирования, появление ФОМС, страховых компаний, изменение условий оплаты и закупки нового оборудования — на разные коллективы действует по-разному. Происходит расщепление: кто-то уходит в частный сектор, кто-то превращается в бюрократическую организацию, как большинство амбулаторий, кто-то учится зарабатывать на смерти или совмещении ставок, кто-то создает профессиональные команды в сфере кардиохирургии или реаниматологии, а кто-то становится незаменимым одиночкой. Позиция, несущая с собой и высокий статус, и высокие моральные издержки.
Большинство медработников в амбулаторном звене не только не умеют, но и не хотят делать все, что должен уметь делать врач общей практики. И далеко не все врачи, работающие в стационарах хирургами, могут сами оперировать, а те, кто может оперировать, работают далеко не с той интенсивностью, с какой принято работать в США, Европе или на Тайване. Организаторов просто нет — единицы в лучшем случае. То есть дело не только в деньгах.
Для пациентов эффективность российской медицины оказалась почти синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, медицинского оборудования и методов лечения. Основными инициаторами этого импорта стали способные и амбициозные специалисты, например кардиохирурги, и руководители, большинству из которых сейчас по 50-60 лет. Их союзниками и финансовыми партнерами выступили зарубежные производители лекарственных препаратов и оборудования, оплачивавшие стажировки и участие в конференциях. Государство тоже стимулировало импорт, как только у него появились деньги на здравоохранение — сначала на национальный проект "Здоровье", потом на реформу здравоохранения, состоящую из внедрения одноканального финансирования через ОМС и модернизации — закупки нового оборудования. Программа финансирования ВМП и строительства федеральных медицинских центров — прямое финансирование импорта медицинских технологий.
Сложные технологии вроде кардиохирургии или нейрохирургии требуют выполнения ряда условий, особенно при дефиците кадров, денег, оборудования и плохом отборе пациентов в первичном звене.
Во-первых, должен быть большой поток пациентов, как в кардиологии.
Во-вторых, заболевание должно быть социально и политически значимым, например обеспечивать значимый процент смертности, тогда, когда смертность является одним из главных показателей эффективности деятельности регионального здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца дает 369 из 1300 смертей на 100 тыс. населения. И на лечение таких больных дадут финансирование.
В-третьих, врач, который выбирает профессию, должен понимать, на что и когда он может рассчитывать. Если есть ради чего стараться, талантливые и амбициозные люди выберут именно данное направление.
В-четвертых, качество работы должно оцениваться коллегами. Тогда профессиональный и моральный уровень коллектива будет находиться в положительной обратной связи с профессиональным и моральным уровнем принимаемых в коллектив новичков. Тот, кто готов много работать и верит в собственные силы, будет стараться попасть в требовательную и престижную команду.
В-пятых, у коллектива должна быть потребность в профессиональном росте и время для освоения новых технологий.
То есть, в-шестых, доходы должны позволять врачам тратить время на профессиональный рост.
В-седьмых, руководитель коллектива должен иметь административный ресурс, позволяющий "выбивать" достаточное количество квот на ВМП. Иначе будет невозможно обеспечить финансирование и практику.
В-восьмых, результат работы врачей должен оцениваться объективно. В кардиохирургии это особенно наглядно. "Либо пациент жив, либо пациент мертв". Объективность оценки укрепляет меритократию в отрасли.
В-девятых, желательно, чтобы ступени профессионального роста были максимально четкими, как воинские звания, тогда проще поддерживать субординацию и стимулировать молодежь.
В-десятых, ограничение ресурсов или потока пациентов стимулирует лидеров перекрывать перспективы роста молодежи, чтобы не готовить себе конкурентов. То есть либо поток пациентов и бюджетные ресурсы должны быть в разумных пределах не ограничены, либо уровень жизни населения и стоимость комплекса медицинских процедур предполагают работу коллектива на свободном рынке. Например, эндоскопическая холецистэктомия развивается из-за своей эффективности и вполне рыночной цены.
Самый большой "странный аттрактор" образует кардиохирургия. Что совершенно объяснимо, исходя из вышеизложенного. В Москве в 2014 году более четверти квот на ВМП были использованы для операций на сердце, а в ХМАО, где удалось на региональном уровне создать уникальный кардиоцентр, почти половина высокотехнологичных операций относятся к кардиохирургии.
При существующем дефиците подготовленных кадров и финансирования здравоохранения имеет смысл рассчитывать на развитие лишь нескольких высокотехнологичных отраслей вроде кардиохирургии и трансплантологии, обеспеченных лоббистами, бюджетом, оборудованием, специалистами и потоком пациентов. Они, как странные аттракторы, стягивают все человеческие, организационные и финансовые ресурсы, оставляя вокруг почти пустыню.
Конечно, при избыточном финансировании, "в пределе", специализированные и многофункциональные центры могли бы вытянуть на себя всех потенциальных пациентов. Про построенный при поддержке Игоря Шувалова и получивший больше 3 тыс. квот на ВМП МФМЦ ДВФУ на острове Русский, в восьми операционных которого российские и даже тайваньские хирурги делают 35 сложнейших операций в день, говорили, что "они скоро будут хватать людей для АКШ на автобусных остановках во Владивостоке". При избыточном финансировании через квоты такие центры действительно "идут в народ" и создают собственную диагностическую сеть.
Но при сокращающемся бюджете ВПМ не станет локомотивом отечественной медицины. Это скорее бутики импортных технологий и каналы трудовой миграции для наиболее подготовленных отечественных специалистов. На все центры не найти таких руководителей, как Олег Пак — главный врач медицинского центра на острове Русский, сочетающий компетенции нейрохирурга и организатора, не найти специалистов, да и денег не хватит на всех потенциальных пациентов.
Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров: они отбирают ресурсы, там могут вырасти конкуренты. Нужны амбулатории, как фильтры для гигантского потока пациентов. Нужны больницы скорой помощи, как поставщики пациентов. И нужны приличные диагностические центры для отбора необходимых диагнозов не из клиентов скорой помощи.
Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров
Те, кто соберет дееспособные коллективы, лучшее оборудование и получит лучшие лоббистские возможности, вытеснит конкурентов и станет монополистом. Уже сейчас на "рынке диагнозов", который все больше превращается в административные рынки квот на ВМП, региональные лидеры, создавшие дееспособные коллективы, отступают под натиском федеральных центров, получающих большую часть квот в административном порядке.
Сравнительно дешевые и простые медицинские технологии эффективнее всего осваивает частный сектор. Это стоматология, амбулаторные или стационарные, ограничивающиеся медикаментозными или малоинвазивными методами гинекология и урология. То есть специальности, позволяющие построить бизнес по модели оказания услуг, имеющих конечный перечень этих услуг с соразмерным уровню доходов и эластичности спроса прайс-листом. Требования к навыкам медицинского персонала, конечно, высокие, но это те навыки, которые, как высказался один из владельцев "мужской клиники", может обрести старательный троечник. "Звезды" — это отдельная история, не поддающаяся менеджменту. Они есть и в частной, и в "государственной" медицине. Их незаменимость тем выше, чем менее технологична медицинская специальность, чем дальше она по своей структуре от "странного аттрактора". Большая, рискованная и затратная хирургия в частный сектор не умещается, а "звезды" там — либо бренды, либо часть команды.
Бизнес-модели частной медицины предполагают инвестиции от миллионов до десятков миллионов рублей и короткий срок окупаемости этих инвестиций — около года. Иногда еще быстрее.
Часть платной медицина возникла как обход очереди за бесплатной медициной. Это не столько рынок услуг, сколько способ все-таки легализовать имущественное неравенство. Поэтому платное здравоохранение часто отличается только сервисом, но не качеством продукта — врачи и методы лечения те же, что и в государственных ЛПУ.
Конечно, население пытается самостоятельно решать проблему. Там, где официальное здравоохранение развалилось раньше, и "платность" медицины никого не удивляет, возникает что-то вроде неформальной земской медицины. В Дагестане медицина развивалась до 70-х годов достаточно интенсивно, но потом командные высоты захватили династии, а в 90-е годы ХХ столетия государственное здравоохранение почти умерло. В последние годы сельские общества в Дагестане приглашают в сельские участковые и районные больницы хороших, опытных врачей, когда-то давно уехавших работать из республики в Москву или Сибирь. Им в частном порядке доплачивают к официальной зарплате, которая в Дагестане очень низкая (часто 8-12 тыс. рублей), 30-50 тыс. рублей в месяц, помогают с оборудованием, обеспечивают высокий социальный статус. Так в селении Тлох, в Ботлихском районе Дагестана, появился совсем неплохой по российским меркам травматологический стационар на базе участковой больницы, в который едут за остеопластикой даже из Астрахани. Секрет — вернулся домой травматолог, проработавший всю жизнь в разных российских регионах после обучения в Кургане у выдающегося хирурга-ортопеда Гавриила Илизарова.
Если бюджет здравоохранения прошел через свой максимум в 2013-2014 годах, что останется от здравоохранения при дальнейшем сокращении финансирования? Периферийная медицина продолжит деградировать. Следует ожидать коррекции доступности ВМП и оттока квалифицированных кадров за границу, даже в такие страны, как Вьетнам и Индия. Если внешнеполитические причины и экономическая конъюнктура сократят медицинский туризм, то весьма вероятно превращение ВМП в медицину для бюрократии. Это и в интересах медицинской корпорации, поскольку предполагает сохранение высоких доходов медицинской элиты и сохранение большинства командных высот за уже сложившейся номенклатурой. Отчасти институционализация сословий уже началась: в статью 42 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" внесена новая часть, касающаяся "особенностей организации" оказания медицинской помощи "лицам, занимающим государственные должности...и иным лицам".
