Отказ в медпомощи по выданному в другом регионе полису ОМС неправомерен

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:

- Отказ в оказании медицинской помощи со стороны медорганизации в данном случае представляется незаконным. Полагаем, что решение о порядке и форме оказания медицинской помощи может быть принято с учетом оценки состояния пациента, проведенной на основании его обследования. Наличие полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта РФ, само по себе не может быть причиной отказа в оказании медицинской помощи.

Обоснование позиции

Из поставленного вопроса следует, что в медорганизацию обратился гражданин с симптомами, свидетельствующими о том, что ему необходимо оказание медицинской помощи в неотложной форме либо плановой форме (пациент не имел явных симптомов жизнеугрожающего состояния). При этом гражданин имел полис ОМС, выданный в другом регионе России.

Ст.32 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделяет следующие формы оказания медицинской помощи:

экстренная - оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная - оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Ст.11 З акона № 323 установлен запрет на отказ в оказании медпомощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и на взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы.

В соответствии с разделом II Программы государственных гарантий на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ № 2497 от 29.12.2022, первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

В соответствии с разделом IV программы в рамках базовой программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III п рограммы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Разделом VII программы установлены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. При этом сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медорганизацию; сроки оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медорганизацию.

В соответствии с ч.1 ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая:

на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч.2 ст.20 Закона № 326-ФЗ медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно ст.45 Закона № 326-ФЗ полис ОМС - это документ, удостоверяющий право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Согласно ч.2 ст.16 Закона № 326-ФЗ гражданин обязан выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия в новом субъекте РФ СМО, где ранее был застрахован гражданин.

Таким образом, наличие у гражданина полиса ОМС, выданного в другом субъекте РФ, требует осуществить выбор СМО, если в новом регионе места жительства отсутствует СМО, выдавшая полис ОМС гражданину по предыдущему месту жительства, а отсутствие на территории нового субъекта РФ СМО не лишает гражданина права на получение медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

В информационном письме от 02.04.2019 Федеральный ФОМС и Союз страховщиков напоминают: при кратковременном пребывании в другом субъекте РФ жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории страны. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. Для получения экстренной и неотложной медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо обратиться в медорганизацию, предоставляющую медицинскую помощь амбулаторно, по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. Отказ в оказании медицинской помощи иногородним жителям при наличии этих документов неправомерен. При длительном пребывании в другом субъекте РФ, если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания.

Анализ приведенных нормативных правовых актов свидетельствует, что нереализация гражданином обязанности по выбору СМО не может влиять на оказание ему медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, и отказ медорганизации в оказании помощи неправомерен.

В данном случае полагаем, что на момент обращения гражданина в медицинскую организацию медработник должен провести оценку состояния пациента и определить, требуется ли ему оказание медицинской помощи, если да, то какой именно и в какой форме она должна быть оказана, входит ли требуемая медицинская помощь в базовую программу ОМС.

Исходя из оценки состояния пациента, медработник должен принять решение по дальнейшему оказанию медицинской помощи и сроке ее ожидания.

В описанном случае диагноз гражданину не поставлен, оценки состояния пациента не проведено. Невысокая температура и кашель могут свидетельствовать о наличии различных заболеваний, в том числе представляющих опасность для жизни пациента или для окружающих.