Из свердловского ТФОМС утекли миллионы через фиктивную диспансеризацию. Фонд фиксирует сотни жалоб

Жители региона стали выявлять подобные случаи, когда в сервисе «Госуслуги» появилась возможность запросить детальный отчет об оказанных по системе ОМС услугах. Значительная часть нарушений вскрывается при проведении диспансеризации, прохождением которой многие граждане пренебрегают. Ряд пациентов обнаружил, что обследования проводились, в то время как они находились за пределами РФ, а другие заявляют о дублировании услуг, полученных в частных клиниках. В ТФОМСе Свердловской области отмечают, что ежегодно получают сотни жалоб, однако не все они находят подтверждение после проверки. А в случае подтверждения клиника лишается части финансирования и облагается штрафами. Тем не менее не все жители обращают внимание на состав оказанных услуг, и фактически манипуляций со средствами фонда может быть гораздо больше.

В редакцию «Правды УрФО» поступил целый кейс, содержащий факты неправомерного распоряжения средствами в системе ОМС. Так, жители Свердловской области обнаружили, что по страховому полису были оплачены многочисленные услуги, которые им фактически не оказывались.

Из проведенного анализа следует, что большинство случаев связано с прохождением диспансеризации. Например, в отчетах граждан фигурируют визиты к врачам и амбулаторные исследования, в то время как сами пациенты находились в отпуске и физически отсутствовали в регионе. Также ряд случаев свидетельствует о дублировании услуг, оказанных в частных клиниках. К таким фактам относятся послеродовые обследования новорожденных в госучреждениях, хотя пациентки получали их в коммерческих роддомах Екатеринбурга.

Отметим, базовый норматив финансовых затрат на одно комплексное посещение по диспансеризации в 2024 году составлял 2735,2 рубля и варьировался в том числе в зависимости от возраста пациента. Бенефициаром в оказании фиктивной услуги в данном случае выступает медучреждение. Соответственно, из ОМС ежегодно могут уходить миллионы рублей.

Как пояснили «Правде УрФО» в ТФОМСе Свердловской области, фонд и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, обеспечивают контроль качества и доступности помощи. Всего в течение года экспертами проверяется более полумиллиона случаев лечения. Это может быть как «рутинная», плановая экспертиза, объем которой определен нормативными документами, так и внеплановые проверки и экспертные мероприятия в связи с непосредственными обращениями пациентов. Жалобы на недостоверность сведений об оказанной помощи в их числе.

«Всего в течение года поступает несколько сотен подобных жалоб. Однако иногда пациент на полном серьезе забывает, что был в больнице. Иногда название услуги, манипуляции или исследования не вполне соответствуют тому, как это представляет себе пациент. Однако в большинстве случаев медицинская организация либо некорректно вводит данные пациента при формировании реестров оказанной медицинской помощи (и пациенту «приписывают» услуги, полученные другим человеком), либо действительно вводит сведения о фактически не оказанной медицинской помощи для получения дополнительных средств, или выполнения плановых показателей по отдельным направлениям», — пояснили в ТФОМС.

Представитель фонда добавил, что медицинская организация как исполнитель услуги получает за нее средства в соответствии с установленными в системе ОМС тарифами. Если экспертным путем установлено, что помощь не была оказана или была оказана некачественно, к больнице применяются финансовые санкции. В случае с недостоверными услугами с больницы может быть удержана стоимость случая лечения (если медорганизация не может предоставить эксперту медицинскую документацию), либо стоимость случая плюс штраф до 8 тыс. рублей (если выявлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов).

«По любым вопросам, связанным с качеством, доступностью, объемами, сроками оказания медицинской помощи гражданин может обращаться в страховую компанию, выдавшую ему полис ОМС. Данные о компаниях также есть на сайте регионального ТФОМС», — резюмировали в организации.

Тем не менее масштабы оказания фиктивных услуг могут быть гораздо выше, учитывая что на 2024 год в системе ОМС Свердловской области было зарегистрировано более 4,3 млн человек, а бюджет фонда исчислялся 87 млрд рублей. К прочему, далеко не все граждане обращают внимание на сам отчет в «Госуслугах» и тем более на его достоверность.

Проблема носит не только региональный характер. Подобные случаи выявлялись и публиковались практически во всех регионах РФ. Впервые скандал с фиктивными услугами разгорелся в 2015 году в центральной России. Больницы пытались списывать подобные случаи на технические ошибки персонала, однако страховые компании заявили, что на них приходится не более 2%. При этом приписки получали до 25% застрахованных граждан. После огласки манипуляции на время прекратились, но спустя несколько лет возобновились снова.

«Правда УрФО» продолжит следить за развитием событий.