Врачей разделят на «хороших» и «плохих»?

С 1 января в стране началась реформа обязательного медицинского страхования, о которой говорили весь прошлый год. Граждане получат право сами выбирать врача, а плохие доктора останутся без работы. Старые медицинские книжки заменят на пластиковые карты, на которых будет храниться вся история болезни. На бумаге все выглядит гладко и красиво, но будет ли это работать на практике? По каким правилам россиян будут лечить, рассказал «Комсомольской правде» Евгений Гонтмахер, доктор экономических наук, член правления Института современного развития.

- Евгений Шлемович, идея звучит заманчиво: не понравился врач - выбери другого, на свой вкус! У пациентов больше прав, а у врачей появится стимул лучше работать.

- Это палка о двух концах. С одной стороны, право выбора - это прекрасно. Но пока реализация этой идеи вызывает массу вопросов. Этот закон принят, на мой взгляд, крайне преждевременно. Образно говоря, в здании надо было стены ремонтировать, а мы решили обои поклеить.

- Здание нашей медсистемы настолько ветхое, что его проще и дешевле было бы вообще снести. И построить новое.

- Сносить ничего не надо. Надо строить новую систему рядом со старой и постепенно переезжать из одного здания в другое. В Минздраве сразу сказали, что этот закон не реформа, а вот реформа будет потом, когда-нибудь. То есть мы вообще пока не решили, как принципиально у нас должно быть устроено медицинское обслуживание, а законы уже принимаем.

Хороший доктор, плохой доктор

- Давайте по порядку. Чем вам не нравится идея выбора врача? Медикам будут платить в зависимости от числа обслуженных пациентов, а значит, они будут стараться выполнять работу хорошо.

- Всем нравится. Вот я только не пойму, по каким качествам мы будем выбирать врача? Как узнаем, что этот плохой, а этот хороший? Критерии оценки работы врача в законе не прописаны. Кстати, когда проект закона еще обсуждался, мы задавали разработчикам этот вопрос, но ответа не получили... В итоге, скорее всего, будет работать сомнительное сарафанное радио: соседка посоветовала этого доктора, а родственник жаловался на того. Что мы получаем дальше: вот я хороший врач, и теперь ко мне будут рваться на прием люди со всего города. Но у меня же есть определенные нормативы времени приема, я не могу потратить 10 секунд на человека и обслужить всех. Ведь тогда я уже не буду хорошим врачом, хотя и заработаю много денег. В итоге у моего кабинета выстроится огромная очередь. Чем это чревато в наших условиях? Правильно, посыпятся звонки, чтобы главврач надавил на подчиненного и тот принял конкретного пациента. Отличная почва для коррупции. А вот тот, кто не сможет заплатить за это «бесплатное» медицинское обслуживание, буде
т болеть в очереди.

- А в это время в соседнем кабинете будет сидеть «плохой» доктор...

- Именно, и, может, он не плохой, просто нет народных рекомендаций, не заработал. За что он будет получать зарплату? И вообще возникает вопрос: а почему у нас в поликлинике работает плохой врач? Зачем его там держат и платят зарплату? Этот закон допускает наличие плохих докторов, вот что парадоксально.

Не для военных и сельчан

- Наш читатель из Свердловской области прислал такую историю: «У нас в городе две больницы - районная и городская. В районную ездят отовсюду, сейчас закрывают 16 фельдшерских пунктов. В районной поликлинике и так народу было полно, часами в очередях сидели, а что теперь будет?» А мы с вами о плохих и хороших врачах говорим, в провинции хоть к какому-нибудь попасть.

- Читатель совершенно прав, фельдшерские пункты закрываются. И в сельской местности, где и так были проблемы с медицинской помощью, ситуация будет только усугубляться. И этих людей закон, о котором мы с вами говорим, практически не коснется. Ну представьте себе картину: бабушке из города Ирбит не понравился врач в ее районной поликлинике, зато ей похвалили доктора из больницы города Верхняя Пышма. Она будет ездить за десятки километров в поликлинику, в которой и так очереди? А в таких условиях у нас живет большая часть населения страны. Согласно опросам половина работающих граждан не могут попасть к врачу, даже когда есть необходимость, по двум причинам: очереди и отсутствие денег.

- Получается, закон коснется не всех?

- Не все реально смогут им воспользоваться. А военные и члены их семей вообще вычеркнуты из этой реформы, ведь у них нет полисов обязательного медицинского страхования, у них свое медобслуживание. Представьте, если человек в командировке в другом городе почувствовал недомогание, пришел к врачу, а тот его без полиса не принимает. Этот вопрос срочно нужно решать.

Стандарты качества

- Есть и еще одна проблема: веры врачам мало, люди стараются лечиться сами, а потом мы удивляемся, что у нас те же раковые заболевания в основном обнаруживаются на последних стадиях...

- Давайте разработаем критерии качества работы врача. И нужно, чтобы они были гласные и публичные. В законе написано, что надо вводить стандарты лечения, это еще одно - и правильное - новшество. Но пока они будут введены, пройдет не один год. Нужно сначала их разработать: по каждой болезни должен быть свой стандарт. Вы приходите к врачу, он ставит диагноз, вводит его в компьютер, и тут же высвечивается стандартная методика вашего лечения. Понятно, есть сложные случаи, особые, но большая часть болезней лечится стандартно. И вам выдается на руки распечатка, где говорится, что вам должны дать такие-то лекарства, сделать такие-то уколы и так далее. Если доктор всего этого не сделал, значит, стандарт не выполнен. А то у нас одна и та же болезнь лечится по-разному. В зависимости от финансовой обеспеченности региона или квалификации врача.

- С нынешней системой ведения больничных карточек контролировать работу врачей практически невозможно...

- В течение нескольких лет планируется создать банк электронных историй болезни. У каждого человека будет пластиковая карта, она же - полис ОМС, на ней в электронном виде будет храниться вся ваша история болезни. Приходите к врачу, он вставляет карту в компьютер, вводит свой код доступа и получает всю нужную информацию. Все это хорошо, но пока на создание этой системы нет адекватных денег, а значит, и эта правильная идея подвисает.

На что пойдут 2%

- Откуда же авторы закона собираются брать деньги?

- Финансовое обоснование закона крайне слабое. Например, Минздрав рассчитывает, что в ближайшие годы зарплаты россиян будут расти в два раза быстрее, чем это прогнозирует даже Минэкономики. Соответственно авторы закона рассчитывают, что в систему ОМС придут большие денежные поступления. Не придут!

- С этого года ведь увеличена налоговая нагрузка на бизнес, в частности в фонд обязательного медстрахования будет отчисляться на 2 процентных пункта больше. Куда пойдут эти деньги?

- За счет этих 2 процентных пунктов будет, как рассчитывают, получено дополнительно 460 млрд. рублей, которые пойдут на обновление оборудования в поликлиниках и больницах. Это, безусловно, правильно. Но где взять деньги на бесплатные лекарства в больницах, на что повышать квалификацию врачей, чтобы они умели пользоваться новой техникой? За счет чего повысить зарплаты врачам, чтобы они получали хотя бы не ниже среднего уровня в своем регионе (сейчас это в лучшем случае 2/3)? Этот закон не решает проблемы недофинансирования всей системы здравоохранения. Поэтому изменений мы скоро не увидим.

- Получается, изменений нет, а налоги бизнесу повысили. Предприниматель задаст логичный вопрос: за что я плачу?

- Я думаю, ситуация для работников может даже ухудшиться. Те работодатели, которые оплачивали своим подчиненным полисы добровольного медицинского страхования, скорее всего, решат сократить эти расходы, объясняя это тем, что они и теперь платят за работника больше в систему обязательного страхования. Да и планы по повышению зарплат многие, скорее всего, пересмотрят.

- А сколько в стране вообще тратится на здоровье граждан?

- В целом из бюджета и из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) на здравоохранение идет 3,5% ВВП, это около 1,5 трлн. рублей. Впечатляющая сумма, но вы разделите на количество людей и получите копейки. По меркам Организации стран экономического сотрудничества и развития, на медицину государством должно тратиться минимум 7% ВВП.

- Но за счет чего удвоить финансирование?

- Повышать налоговую нагрузку на бизнес больше нельзя. Получается, за счет других статей. У нас запланировано до 2020 года на оборонку потратить 20 трлн. рублей. Безопасность нации - это, безусловно, важно, но, может, 10 трлн. из них израсходовать на здоровье людей?

Английская модель

- Какой же должна быть медицина в России, какая из западных моделей нам бы подошла?

- Англо-канадская система общественной медицины: люди платят общие налоги в бюджет, и правительство уже распределяет деньги. Граждане просто идут в больницу и получают необходимую помощь. Да, там тоже есть проблемы, но по крайней мере лечат эффективнее, чем у нас. Сравните уровень заболеваемости, уровень продолжительности жизни...

Я лично сторонник бюджетной медицины, потому что страховой у нас пока не получается. Сейчас ОМС покрывает только 30% от всех затрат на здравоохранение, а остальное платят бюджеты разных уровней. В России пока слишком маленькие зарплаты, чтобы только обязательные страховые отчисления из них могли обеспечить хорошее бесплатное медицинское обслуживание.

А вы что думаете об отечественной медицине?