Здравствуй, новый ОМС

Истина гласит: лучше быть богатым и здоровым. И не дай бог столкнуться с нашей бесплатной медициной. Очереди, «ненавязчивый сервис», непрофессионализм врачей, «конвертик», поспешно вложенный в карман белого халата, – кто не сталкивался с этими атрибутами «доступного» здравоохранения? Можно ли эту систему поставить на новые рельсы, покажет наступивший год. С 1 января вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании, который был разработан Министерством здравоохранения и социального развития. Как утверждают чиновники, модернизация системы ОМС – это первый шаг на пути реформ в сфере здравоохранения. Вопрос только в том, поможет ли это повысить качество медицинских услуг.

Нелишнее звено. «Основная идея закона – сделать человека главным действующим лицом всей системы обязательного медицинского страхования», – не раз повторял Андрей Юрин, председатель федерального фонда ОМС. Теперь сам застрахованный будет выбирать страховую компанию, медицинское учреждение и лечащего врача. Уже в этом году каждый – и работающий, и пенсионер, и инвалид – может сделать свой выбор: сменить ему страховщика или остаться с прежним.

Напомним, что до этого года существовала совершенно иная модель – за работающих выбор делали работодатели, а за неработающих – местные влас­ти, которые проводили конкурсы среди страховых компаний. Теперь все конкурсы и тендеры отменяются. А право выбора передано исключительно застрахованному, а также родителям и опекунам несовершеннолетних детей, для чего достаточно до 1 ноября (то есть за два месяца до смены страховщика) написать заявление. Правда, сменить страховую компанию можно будет только один раз в год. Если, конечно, сама компания не исчезнет или застрахованный не переедет в другой регион, где его страховщик не работает. При этом уже выданные полисы останутся действительными. Те же, кто так и не получит полис и не воспользуется своим правом добровольного выбора, будут автоматически прикреплены к одной из трех крупнейших страховых компаний.

Все это говорит о том, что рынку ОМС предстоит пережить настоящую революцию. По оценкам Нины Галаничевой, генерального директора «Росно-МС», в ближайшие несколько лет можно ожидать активного перехода страхователей из одной компании в другую. Пик прогнозируют на 2011–2014 годы: «Все граждане должны быть застрахованы по месту своей постоянной регистрации (прописки). До этого времени, как известно, иногородние сотрудники компаний страховались по месту работы. После этого темпы процесса замены медицинских страховщиков могут снизиться», – считает она. По мнению Нины Галаничевой, принципы свободного выбора будут способствовать созданию конкурентной среды в системе ОМС, чего прежде вообще не было. «Теперь и страховая компания, и медицинская организация прямо заинтересованы в привлечении и качественном обслуживании застрахованного. От него зависит и их благополучие. Это очень серьезная «подвижка» к созданию цивилизованного, полноценного медицинского страхования в России», – считает она.

Сомнения. Впрочем, не все разделяют такой оптимизм. По мнению исполнительного директора компании «АльфаСтрахование-МС» Андрея Рыжакова, роль страховщиков в системе ОМС с принятием нового закона практически не изменилась. «Главный вопрос – на какой базе выстраивается система ОМС: будет она основываться на классических принципах страхования или нет. Функции страховщиков и их возможности влиять на качество медицинских услуг расширятся только тогда, когда начнут действовать рыночные механизмы. Однако в новой системе ОМС классические страховые принципы задействованы очень незначительно», – считает он.

Во время обсуждения закона высказывались даже предложения вообще убрать из цепочки ОМС страховщиков, а все их функции передать территориальным отделениям ФФОМС. И все же страховщиков оставили, хотя реальными инструментами контроля качества медуслуг, похоже, их так и не наделили. Зато осталось очень много открытых вопросов. Взять, к примеру, процедуру распределения «молчунов» по страховым компаниям, которая, по мнению многих экспертов, непрозрачна. Например, нет четкого ответа на вопрос, будут ли это три крупнейшие федеральные компании или региональные. Неясно даже, кого считать «молчунами». Между тем нечеткость формулировок открывает возможности для недобросовестной конкуренции и подтасовок. По словам Андрея Рыжакова, требуется принять целый ряд подзаконных актов, регламентирующих порядок реализации всех продекларированных принципов, нужны конкретные механизмы исполнения закона.

А вот в том, что число медицинских страховых компаний сократится, не сомневается уже никто. Ведь в соответствии с новым законом требования к их финансовой устойчивости серьезно повысятся. «У нас вообще сложилась парадоксальная ситуация: те страховые компании, которые страхуют машины, квартиры и прочее имущество, с 2012 года должны иметь уставный капитал не менее 120 млн руб­лей, а у тех страховщиков, которые страхуют здоровье человека, капитал может быть и 30 млн рублей. Получается, что занижаются требования к тем, кто занимается самым дорогим – жизнью и здоровьем нации», – удивляется глава ФФОМС. Так что минимальный уставный капитал медстраховщиков решено было тоже повысить с 2012 года, хотя и не столь радикально – до 60 млн рублей. «Это произведет ротацию среди медицинских страховых организаций и будет способствовать повышению качества их работы», – убежден Андрей Юрин.

Крупнейшие страховщики с этим не спорят. «Для того чтобы реализовать реальные страховые принципы, необходимы устойчивые компании. Финансово нестабильные компании должны уйти с рынка. 80–90 страховщиков на поле ОМС – это перебор. Если учитывать европейскую практику, 10–15 компаний вполне достаточно», – говорит Андрей Рыжаков. «Новые требования к минимальному размеру уставного капитала и ужесточение требований к структуре капитала приведут к серьезной консолидации рынка», – считает генеральный директор «Росно-МС». Так что вполне вероятно, что к концу этого года на рынке останется только десятая часть из ныне существующих компаний.

По полному тарифу. Еще одно новшество реформы (и, надо думать, не последнее для потребителя услуг) – это возможность самостоятельно выбрать медицинское учреждение и врача, в том числе участкового терапевта, педиатра, врача общей практики. Закон позволяет это сделать каждому тоже один раз в год (если только человек не сменил место жительства) – начиная с 1 января.

Собственно, такое право было у застрахованных и прежде. Вот только воспользоваться им было непросто – для этого нужно было заручиться согласием принимающей стороны (руководителя поликлиники и лечащего врача). С этим, как правило, были проблемы – лишние пациенты никому не были нужны. Теперь, как рассчитывают чиновники, мотивов для отказа будет меньше. Ведь закон создает экономические условия для свободного выбора. До этого года услуги медицинских учреждений по ОМС оплачивались только по пяти статьям: заработная плата, прибавки к заработной плате, оплата медикаментов, питание, расходные материалы. А это значит, что за каждым пациентом следовали деньги не в полном объеме. Теперь тариф становится полным, он включает все статьи затрат: и затраты на ремонт, и текущие расходы, и средства на повышение квалификации, и даже расходы на приобретение оборудования. «Это увеличит привлекательность ОМС для всех типов медицинских организаций (частных и муниципальных) и повысит конкуренцию между ними. То есть закон не только провозглашает право выбора клиентом медицинской организации, но и обеспечивает административные условия для этого выбора», – считает Андрей Юрин.

По словам генерального директора «Росно-МС» Нины Галаничевой, интерес со стороны застрахованных к вопросам выбора врача, поликлиники и больницы растет. «Подобные вопросы уже поступают к нам по телефонам «горячей линии» и на сайт компании», – сообщила она «Ф.». Однако здесь, по ее словам, остается много неясностей. Ведь территориальный принцип обслуживания пациентов существует давно, и его правильность оправдана жизнью, а как будут работать медорганизации по новой схеме, пока не очень понятно. «Каким образом, например, будет оказываться помощь на дому прикрепленным гражданам, проживающим в другом районе города или области? Сможет ли человек с плохим самочувствием добраться до врача, если дорога до поликлиники занимает много времени? Каждому гражданину необходимо тщательно взвесить все плюсы и минусы, прежде чем реализовать свое право на выбор лечебного учреждения или врача», – предостерегает Нина Галаничева от поспешных решений.

Об этом же говорит и исполнительный директор компании «АльфаСтрахование-МС» Андрей Рыжаков: «До сих пор существовали территориальный принцип прикрепления пациентов, система направления на обследование, консультацию или лечение в профильные медучреждения. Теперь вся десятилетиями отработанная схема должна поменяться. С точки зрения рыночных механизмов, это абсолютно правильно – выиграют те медучреждения, которые способны оказывать самые качественные услуги. Но при этом необходима осмысленная система управления потоками пациентов».

Масса деталей требует уточнения. Как, например, будет происходить переход пациентов из одной поликлиники в другую. «В законе есть оговорка: переход к новому лечащему врачу возможен только при согласии самого врача. Это же касается и смены лечебного учреждения: нужно заручиться согласием принимающей стороны. Но в законе четко не прописано, на каких основаниях можно отказать пациенту», – уточняет Андрей Рыжаков.

Есть и другой вопрос. Если произойдет перераспределение застрахованных по разным медучреждениям, какие-то поликлиники будут перегружены, а какие-то опустеют. Что в этом случае делать – закрывать? «Кто будет принимать решение о закрытии медучреждения, на каком основании? Здесь тоже нужны четкие критерии», – убежден Андрей Рыжаков.

По единой карте. На смену старым полисам в этом году придут новые – электронные единого образца. По словам главы ФФОМС, их начнут выдавать уже с 1 мая. Впрочем, срочно менять полисы не нужно, все уже выданные будут по-прежнему действовать. Одновременно будет сформирована и единая база всех застрахованных. Дело в том, что сейчас в каждом регионе выдаются свои полисы ОМС, нет их единого учета. По словам Андрея Юрина, до недавнего времени была ситуация, когда количество застрахованных по ОМС превышало количество граждан в стране. В итоге медорганизации финансировались дважды на одного и того же человека – либо в разных регионах, либо даже в пределах одного. Теперь ситуация изменится. Все выданные полисы будут занесены в общую базу данных. Планируется даже создать банк электронных карт всех застрахованных, так что в какое бы медучреждение ни обратился пациент – сведения из его персональной медицинской карты будут доступны врачу. Впрочем, это задача будущего. А уже с этого года полисы ОМС будут действительны на всей территории России. Если вам потребуется медицинская помощь на отдыхе или в командировке в любом регионе страны, смело обращайтесь к врачу – ни одно медучреждение не вправе отказать, ссылаясь на то, что полис выдан в другом городе. Так что право на медицинскую помощь будет теперь обеспечено независимо от места проживания застрахованного. По словам Андрея Юрина, сейчас большая часть жалоб, поступающих в фонд, связана именно с отказами в помощи, если человек переехал в другой регион или временно проживает не по месту регистрации. Отказ медиков главным образом упирался в финансовые сложности: медучреждения не были уверены, что получат оплату из другого региона за услуги «сторонним» пациентам. Теперь ситуация, как уверяют чиновники, изменится. «Закон содержит очень жесткую норму о том, что все расчеты за иногородних граждан должны производиться в срок до 25 дней», – уточняет Юрин. Вопрос только в том, как быстро удастся реорганизовать межбюджетные расчеты. «Есть сомнения в том, что взаиморасчеты между регионами будут проходить в установленные сроки – ведь эту систему тоже полностью придется перестроить», – говорит Андрей Рыжаков.

На равных правах. С этого года система ОМС открывается для всех медицинских учреждений –
и для муниципальных, и для коммерческих. Прежде к участию в ОМС допускались только те, кто получил специальное разрешение от местных органов власти. Теперь никаких разрешений не требуется, медучреждению достаточно подать заявку в установленные сроки. «Если организация имеет право оказывать медицинскую помощь, она должна иметь право работать в системе ОМС. Сейчас в норме закона – уведомительный характер участия в системе ОМС любой медицинской организации либо частнопрактикующего врача», – поясняет Андрей Юрин. Финансирование по полному тарифу, по его мнению, будет выгодно всем.

«Участие в системе ОМС коммерческих медицинских центров позволит в условиях конкурентной борьбы среди лечебных учреждений повысить как качество, так и доступность медицинской помощи. А эти проблемы есть практически в каждом регионе РФ», – считает Нина Галаничева. С ней согласен и исполнительный директор «АльфаСтрахования-МС». «Допуск к системе ОМС коммерческих медицинских организаций – это большой шаг вперед, очень важный и позитивный. Я его полностью поддерживаю. Это будет способствовать развитию честной конкуренции, а в итоге – повышению качества медобслуживания», – убежден Андрей Рыжаков. Тем не менее, вряд ли многие известные коммерческие клиники в этом или в следующем году пополнят список участников ОМС. Так, клиники, которые в последний год построила в разных городах группа «АльфаСтрахование», вступать в систему ОМС пока не спешат. «Пока это глубоко убыточный бизнес. Еще непонятны объем финансирования, тарифы», – говорит Андрей Рыжаков. По его словам, для коммерческой медицины ОМС может быть интересен при тарифах 7–10 тыс. рублей на каждого застрахованного в год. Сейчас на неработающего человека в среднем выделяется только 3 тыс. рублей. Однако с 2012 года ситуация изменится. «Минимальный размер взносов на неработающее население устанавливается в размере около 10 тыс. рублей с переходным периодом в четыре года. Все изменения реализуются поэтапно, закон мягко входит в действующую систему, потому что мы прекрасно понимаем, что все одновременно менять не нужно. Есть этапы, которые будут осуществляться в 2011 году, в 2012 году, есть те, которые вступят в силу с 2015 года», – уточняет Юрин. Так что есть надежда, что ОМС станет через несколько лет очень привлекательным сегментом для всех медучреждений.

«Сейчас важно понять два основных момента: как будут работать основные принципы, заложенные в законе, и как будет в целом развиваться реформа здравоохранения, по каким направлениям она пойдет. Закон об ОМС ведь только приоткрывает нишу реформ», – резюмирует Андрей Рыжаков.