Полис с осложнениями

Низкое качество бесплатной медицины и не всегда прозрачная трата госсредств на ОМС стали причиной реформы всей системы. 1 января текущего года в силу вступил федеральный закон N 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Изменений в этой сфере ожидали давно — закон 1991 года, по мнению участников ОМС, совершенно устарел.

Одно из главных изменений — возможность выбора гражданином страховщика ОМС, клиники и врача. «Это позволит не только обеспечить более четкий контроль за выполнением необходимых процедур, но и повысить качество услуг,— считает глава отдела маркетинга департамента маркетинга и развития страховщика «Россия» Мария Гуляева.— Поскольку именно страховщик будет оплачивать стоимость оказанных услуг и, если они оказаны плохо, рискует потерять своего клиента. Это поможет восстановить доверие населения к нашим услугам и к самой системе страхования в целом».

Вторым ключевым нововведением является смена модели финансирования: деньги теперь будут идти за пациентом, а это, по мнению замглавы департамента личного страхования «Оранты» Михаила Морозова, приведет к конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ).

Наконец, застрахованные будут иметь полис единого образца, действующий на всей территории РФ, по нему можно будет получить медицинскую помощь не только в государственных, но и в ряде частных клиник. «Существенным нововведением является придание средствам ОМС статуса средств целевого финансирования и централизация средств ОМС на уровне Федерального фонда ОМС (ФФОМС). Правда, эти положения закона вводятся с 2012 года, и оценить их практическую значимость сейчас не представляется возможным»,— рассказывает глава компании РОСНО-МС Нина Галаничева.

Новый документ определяет порядок уплаты взносов в систему ОМС на неработающих граждан. Кроме того, говорит Нина Галаничева, отменяется порочная практика тендеров и конкурсов на право осуществления ОМС. Дело в том, что страховые медорганизации выполняют в ОМС по закону одинаковые функции. «Отсутствие четких критериев, позволяющих объективно осуществить выбор страховых организаций на конкурсной основе, приводил к тому, что в разных регионах организаторы конкурсов предъявляли к страховым медорганизациям различные требования, ориентируясь, например, на время подачи конкурсной документации (кто раньше подал документы, тот и победил), на заявляемую скорость выдачи полисов ОМС (кто обещает быстрее выдать полисы ОМС, тот побеждает) или на заниженный объем расходов на ведение дела»,— поясняет советник гендиректора РОСНО-МС Климентий Кельманзон. Право свободного выбора гражданином страховой медицинской организации снимает эти противоречия.

По данным Федеральной службы страхового надзора (Росстрахнадзор), по итогам 2010 года компании ОМС собрали 485 млрд руб. премии. В целом же, без учета ОМС, компании за 2010 год продали полисы на 556 млрд руб. Впрочем, ОМС — часть социального страхования и не имеет никакого отношения к классическому страхованию, так как здесь отсутствует рисковая составляющая. На сегодняшний день на рынке ОМС работает около 90 страховщиков, а в пятерку лидеров входят такие компании, как МАКС-М, РОСНО-МС, «СОГАЗ-Мед», «Капитал медицинское страхование», «Росгосстрах-медицина». В обязанности страховщика ОМС входят заключение договоров с медицинскими учреждениями об оказании медпомощи застрахованным, выдача страховых полисов, а также контроль объемов, сроков, качества медицинской помощи и защита интересов застрахованных. Они занимаются перераспределением бюджетных финансовых средств из фондов ОМС в медучреждения, получая за это комиссию.

Немедицинские вопросы

По словам участников системы ОМС, ряд пунктов нового закона вызывает вопросы. «Закон содержит ряд положений, которые пока вызывают недоумение и искажают суть медицинского страхования»,— считает Нина Галаничева. В частности, единственным страховщиком теперь является ФФОМС, при этом страховые медицинские организации лишаются этого статуса. А с 1 января 2012 года отменяется формирование страховщиками ОМС страховых резервов.

Кроме того, отменена необходимость заключения страхователями договоров страхования, а в связи с тем, что утрачивает силу закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», ликвидируется правовая основа для реализации добровольного медицинского страхования в его нынешней форме. То есть с 1 января текущего года рынок ДМС находится вне закона. «Пока мы ориентируемся на самые общие положения закона об организации страхового дела и Гражданского кодекса, что, наверное, не совсем правильно, так как там есть, конечно, свои особенности»,— поясняет гендиректор «АльфаСтрахования» Владимир Скворцов.

«Законом создается система, предусматривающая жесткие ограничения и не стимулирующая расширение объема предоставления медицинской помощи и повышения качества медицинских услуг. Возрастает степень зависимости страховых организаций от территориального фонда ОМС»,— считает замглавы «Ингосстраха» Татьяна Кайгородова. По ее словам, нормы нового закона не позволяют разграничить степень и формы ответственности субъектов и участников ОМС за оказание медпомощи. «Закон создает предпосылки для перекладывания на страховщиков ответственности перед медицинскими организациями и застрахованными при нехватке средств в фондах ОМС»,— отмечает Татьяна Кайгородова.

Согласно новому закону конкуренция должна возникнуть не только среди клиник, но и среди страховщиков. «Экономика этого вида деятельности такова, что для борьбы за клиента у страховщиков нет ресурсов, нет денег для того, чтобы гражданина склонить к переходу в другую страховую компанию. Более того, непонятно, какие должны быть аргументы и как это все будет работать. По духу, теоретически выглядит все достойно. А вот как это все увязать с недостаточным финансированием, пока я не представляю»,— говорит председатель совета директоров компании РОСНО-МС Владимир Гурдус.

Кроме того, в обновленной системе ОМС клиент ЛПУ рискует понести непредвиденные расходы, о чем будет уведомлен лишь постфактум. Дело в том, что раньше пациент, приходя в государственное лечебное учреждение, получал только бесплатную медицинскую помощь — по показаниям ему выдавалось направление на дополнительное обследование или лечение в рамках бесплатного обслуживания. Иногда приходилось стоять в очереди целый год, только в крайнем случае пациента уведомляли, что без дополнительной платы решить вопрос нельзя. Как отмечают медстраховщики, с введением нового законодательства, учитывая то, что в системе ОМС могут участвовать и коммерческие ЛПУ, изыскивать для пациента варианты бесплатного лечения будут немногие, ведь очевидно, что коммерческому ЛПУ выгоднее предложить свои платные услуги. Кроме того, нельзя исключать того, что клиента не всегда будут ставить в известность о том, что услуга платная. Разбираться с такими случаями, вероятнее всего, страховщики будут после получения документов, что может вызывать конфликты с клиентами.

«Принятый закон ставит больше вопросов, чем дает ответов. Очень многие процессы, необходимые для эффективной и бесперебойной работы системы ОМС в новом формате, остались непроработанными. В частности, у ЛПУ нет единой базы данных, взаимодействие может осуществляться пока только на бумажных носителях и в свободном режиме, что ведет к разночтениям и несогласованности действий»,— говорит глава управления медицинского страхования группы «Ренессанс страхование» Марина Тихонова. «Нам кажется, что пока не учтены вообще возможности для развития страховой составляющей в ОМС. То есть та схема, которая описана в законе, это типичная схема бюджетного финансирования медицины, что, с нашей точки зрения, рискованно и может привести к увеличению расходов бюджета в среднесрочной перспективе»,— говорит Владимир Скворцов.

По мнению специалистов, с экономической точки зрения этот закон, как и вся система здравоохранения, остается несбалансированным: объем деклараций не соответствует объему финансового обеспечения. «И это может сильно его выхолостить. То есть декларированная свобода может закончиться отсутствием финансового интереса в этой системе у участников рынка. И вся эта либеральная затея не будет работать»,— говорит Владимир Гурдус.

Подзаконные акты для проведения полноценной реформы ОМС должны быть подготовлены в течение текущего года, после чего в 2012 году будет определен конкретный порядок работы и взаимодействия всех субъектов и участников ОМС. Тем временем отдельные документы, уже утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития и ФФОМС, нуждаются в уточнении. Например, приказом Минздрава от 25.01.2011 N 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС. Пункт 4 этого документа посвящен персонифицированному учету сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Среди этих сведений указаны «медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты». «По нашему мнению, фраза «примененные лекарственные препараты» нуждается в уточнении в плане того, что понимается под словом «примененные»: выписанные, назначенные врачом или принятые пациентом. Как их учитывать — по международным непатентованным или торговым наименованиям, какова система кодирования лекарственных препаратов»,— объясняет Климентий Кельманзон.

Другим документом — Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС определены объемы проверок при плановой медико-экономической экспертизе, которые исчисляются в процентах от случаев оказания медпомощи, и объемы плановой экспертизы качества медицинской помощи, которые также исчисляются в процентах, но уже от законченных случаев лечения. «Представляется, что для однозначной трактовки указанных положений необходимы разъяснения используемых терминов «случай оказания медицинской помощи» и «законченный случай лечения», а также алгоритмы их определения»,— говорит советник главы РОСНО-МС.

Отсутствие подзаконной базы уже вызвало массовые нарушения требований закона. Так, Межрегиональным союзом медицинских страховщиков зафиксированы жалобы населения на невозможность реализации оговоренного в законе об ОМС права на выбор медстраховщика. В Минздраве наличие проблем признают, объясняя их «отработкой механизма». Страховые организации беспокоит невозможность получить деньги на ведение дела по ОМС по новым нормативам. По закону эти средства должны составлять 1-2% объема оплаты медпомощи ФФОМС, однако в регионах страховщики получают меньше.

«Представители некоторых территориальных фондов ОМС, как и ранее, считают себя вполне автономными от ФФОМС и не выполняют нормы, установленные в новом законе об ОМС. К примеру, в Пермском крае и Владимирской области страховщикам ОМС были предложены к подписанию договоры финансирования с нормативом средств, предназначенных на ведение дела, менее 1%. В некоторых регионах по вине территориальных фондов ОМС не налажен обмен оперативной информацией по новым застрахованным, при этом в новом законе об ОМС вина за несвоевременную подачу данных о застрахованных ложится в виде штрафов опять на страховщиков»,— подчеркивает Татьяна Кайгородова. В ФФОМС говорят, что на уход от практики нарушения нового закона понадобится около трех месяцев.

ДМС дешевле не станет

Стоимость услуг, оказываемых по ДМС, диктуют страховщикам медорганизации. «Даже без учета кризиса цены ЛПУ росли на 12-15% в год. В кризисный 2009 год ряд ЛПУ поднял цены на 30-50%. Естественно, это отразилось и на стоимости страхования. Если сравнивать 2006 год с 2010-м, то тарифы на страхование выросли в среднем по рынку почти на 50%. Эта тенденция объясняется исключительно инфляцией, так как большинство ЛПУ работает на импортных расходных материалах и оборудовании, а они дорожают»,— говорит Марина Тихонова.

В этой ситуации некоторые медучреждения идут на различные хитрости, что приводит к конфликтам между страховщиками и ЛПУ. Речь идет о гипердиагностике и гиперлечении. Попросту говоря, практикуется раскрутка клиента на избыточные с точки зрения медицинской необходимости услуги — процедуры, осмотры, анализы, диагностические мероприятия. Те ЛПУ, которые практикуют такого рода хитрости, легко вычислить: они всячески препятствуют страховым компаниям в проведении медико-экономической экспертизы. Другой посткризисной проблемой стал уход от фиксации в договоре цены на медуслуги. «Из-за этого ЛПУ получили возможность менять в одностороннем порядке цены, что сводит на нет все андеррайтинговые расчеты страховой компании. Такая нестабильность лишает страховую компанию возможности прогнозировать ситуацию и в конечном итоге мешает развитию практики предоставления скидок хорошим, низкоубыточным клиентам»,— подчеркивает Марина Тихонова.

Тем не менее страховщики с рынка ДМС уходить не спешат. По данным Росстрахнадзора, в 2010 году объем рынка ДМС составил 85,7 млрд руб., что на 14,5% больше показателя 2009-го. Рост премий в прошлом году был связан с восстановлением корпоративных программ ДМС, ростом спроса на страхование ДМС со стороны предприятий малого и среднего бизнеса, а также с инфляцией на рынке медуслуг. По оценкам компании «Эксперт РА», в 2011 году объем рынка ДМС составит 90 млрд руб., в 2012-м — 100 млрд руб.

Заложенная в законе возможность выбора гражданином клиники может привести к некоторому оттоку клиентов ДМС, но медицинские страховщики не согласны с пессимистическими прогнозами. Первое, на что медстраховщики обращают внимание,— коммерческие лечебные учреждения пока не спешат выходить на рынок ОМС. «Тариф услуг по ОМС крайне низок и нерентабелен для частных лечебных учреждений»,— поясняет Татьяна Кайгородова. На сегодняшний день, согласно реестру ЛПУ, представленному на сайте ФФОМС, лишь 5% ЛПУ, работающих в системе ОМС, являются частными (2% по Москве).

«Предполагаем, что массового участия частных клиник в системе ОМС до перехода на одноканальное финансирование, то есть включения в тариф всех статей расходов медицинской организации, не будет чисто по экономическим соображениям»,— считает Нина Галаничева. «Когда будет готово полное тарифное обеспечение, а это будет с 2013 года, тогда очень сильно разовьется как раз желание взять большое количество застрахованных по программе ОМС. А в настоящий момент, пока тариф составляет только 60% полного тарифа, конечно, такое желание не испытывает никто»,— поясняет глава компании МАКС-М Надежда Мартьянова. «Думаю, непосредственного влияния ОМС на ДМС сегодня не будет. Хотя в случае увеличения финансирования через систему ОМС, скажем, в два-четыре раза рынок ДМС может просто умереть как ненужный. Другой вопрос, потянет ли государство такие расходы. Я считаю, что нет»,— размышляет Владимир Скворцов. Впрочем, тут есть важные нюансы. «Учитывая, что в рамках реформы ОМС предусматривается рост возмещения затрат медицинской организации до 80-90% в 2013 году, можно предположить, что усилится стремление частных клиник работать в системе ОМС. По предварительной оценке, около 1,5 тыс. коммерческих медицинских центров изъявит желание оказывать медицинскую помощь в системе ОМС»,— говорит глава страховой компании «Согласие» Любовь Ельцова.

Безусловно, в такой ситуации роль ДМС изменится принципиально. «Если тарифы по ОМС будут адекватными, то ДМС трансформируется, по сути, в имущественное страхование, которое компенсирует разницу в уровне сервиса медицинской услуги или разницу в квалификации врача. Будет оплачиваться не услуга, а производиться доплата за то, что пациента смотрел профессор, доплата за то, что человек лежит в отдельной палате и смотрит телевизор, а не находится в шестиместной палате. Поэтому, конечно, трансформация рынка должна состояться, если все будет идти так, как запланировано»,— считает Владимир Гурдус. «Тогда в любой поликлинике основная программа будет проходить по ОМС и только сервисные услуги будут страховаться по программе ДМС. Либо, если это касается клиник, при желании сделать плановую операцию или процедуру вне очереди — это тоже будет программа ДМС. Дело в том, что мощности ограничены и любые плановые операции требуют ожидания. Так вот если человек не захочет ожидать, он может перейти на обслуживание по программе ДМС»,— добавляет Надежда Мартьянова.

Впрочем, сегодня рынок ДМС является скорее корпоративным, а не розничным. Договоры с физическими лицами составляют не более 2-3%, поэтому если вдруг граждане предпочтут заключению договора ДМС обслуживание по системе ОМС в частных поликлиниках, существенных изменений в структуре портфеля страховщика по этому виду страхования не последует. «Абсолютное большинство договоров по ДМС — это корпоративные программы. А в рамках ОМС обслуживаются только частные лица. Поэтому новации в ОМС на рынке ДМС имеют шансы не отразиться вовсе. Целый ряд клиник, не работавших раньше по ОМС, вступили в систему большей частью на всякий случай, в надежде привлечь клиентские потоки, не учитывая тот факт, что тарифы по ОМС очень низкие и работать в рамках этой программы им будет невыгодно»,— говорит Марина Тихонова. Пока ДМС не пересекается с ОМС, не служит его дополнением, какого-либо прорыва в этой области ждать не приходится, уверены медстраховщики.