Форма и содержание нового медицинского полиса

Напомним, что с 1 января в России вступил в силу новый закон об обязательном медстраховании (ОМС), который призван кардинально изменить систему здравоохранения. Каждый житель страны теперь вправе выбирать страховую организацию, клинику и врача, а его полис действителен в любой точке страны. Что из этих положений уже работает в системе здравоохранения и какие теперь в связи с новым законом появятся права и обязанности у каждого пациента - об этом на «Круглом столе» в пресс-центре «КП»-на Алтае» говорили заместитель исполнительного директора ТФОМС Алтайского края Галина Широкова, главный специалист ТФОМС Алтайского края Лариса Присяжная, заместитель начальника Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Вера Ушанова, начальник отдела по страховой медицине и платным услугам КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края» Сергей Войтюк, главный врач городской больницы № 5 г. Барнаула Ирина Вильгельм, начальник отдела ОМС Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Алтай-Медицина» Жанна Постникова, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» Елена Дегтярева.

В центре внимания - человек

«КП»: - В чем плюсы нового закона об обязательном медицинском страховании для граждан?

Г. Широкова: - Его основная идея заключается в том, что именно человек становится главным и центральным звеном всей системы ОМС. Большинство положений закона направлено на усиление гарантий прав граждан в системе медицинского страхования. Все выстроено таким образом, что теперь в каждом застрахованном пациенте заинтересованы как сами страховые организации, так и медицинские учреждения.

Особого внимания заслуживает вопрос осуществления гражданами права на выбор, либо замену страховой организации. Выбирать страховую медицинскую организацию можно из числа тех, которые осуществляют свою деятельность на территории субъекта и имеют лицензию на право работы в системе ОМС. У нас в Алтайском крае семь таких компаний.

«КП»: - Также новый закон предусматривает право гражданина получать медицинскую помощь в любом уголке страны? Осуществляется ли это уже сейчас на практике?

Г. Широкова: - Действительно, в законе прописано право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС как на территории страхования, так и за его пределами. И подтверждением тому служит уже отработанная технология осуществления взаиморасчетов между территориальными фондами различных регионов страны за оказанные медицинские услуги. Объемы этих расчетов постоянно растут. И это свидетельствует о том, что жители нашего региона реализуют свое право на получение помощи не только у нас в Алтайском крае, но и за его пределами.

Л. Присяжная: - Также я хочу обратить внимание на то, что и к нам стремятся пациенты из других регионов. Это говорит о высоком уровне медицины Алтайского края и о том, что наши лечебные учреждения востребованы и нашим врачам доверяют.

«КП»: - Не возникнет ли таким образом большой приток пациентов в наши ведущие медицинские центры? Справятся ли ЛПУ с дополнительным наплывом пациентов?

С. Войтюк: - Диагностический центр Алтайского края регулярно оказывает медицинские услуги жителям других регионов. Но мы относимся к лечебным учреждениям не первичного звена, наш центр оказывает специализированную медпомощь. Тренд в сторону увеличения объемов оказываемой помощи, несомненно, есть. И это легко можно увидеть по финансовой составляющей учреждения. Однако остается открытым вопрос о возможностях лечебного учреждения и ресурсе его производственных мощностей. Поэтому, прогнозируя увеличение количества пациентов, мы изменяем свой график, чтобы освободить основное время работы в системе ОМС, а весь внебюджетный поток выведен за рабочее время - это прием в выходной день или в вечернее время. Таким образом, мы увеличили основную пропускную способность учреждения.

Е. Дегтярева: - Для нашего учреждения с введением нового закона ничего не изменилось. Мы всегда принимали жителей со всех регионов РФ. Никаких проблем с расчетами по системе ОМС за иногородних граждан в нашем учреждении не было. Но, как и наши коллеги из Диагностического центра, мы столкнулись с проблемой того, что население, информированное о своих правах выбирать любое медучреждение, стремиться получить помощь именно у нас. Мы понимаем, что краевая стоматологическая поликлиника многим представляется более привлекательной и в плане кадрового состава, и в аспекте материально-технического оснащения. Но возможности принять всех желающих, к сожалению, нет.

Приоритетным направлением в работе нашего краевого учреждения является обслуживание жителей сельской местности. А горожане, придя к нам, могут столкнуться с проблемой того, что нет возможности принять их в день обращения.

В принципе пока мы с этой проблемой справляемся, предлагая талоны на последующие дни. При этом мы тщательно следим за тем, чтобы из-за количества пациентов не пострадало качество работы наших специалистов.

Ключевая фигура - участковый врач

В. Ушанова: - Хочу акцентировать внимание жителей края на том, что многие наши медицинские учреждения уже давно работают со своими пациентами в режиме выбора медицинского учреждения и лечащего врача. Для того чтобы «прикрепиться» к поликлинике, достаточно написать заявление на имя главврача. А выбрать учреждение первичного звена вы можете не только по территориальному принципу, но и рядом со своей работой или просто по симпатии и доверию к какому-то конкретному медучреждению. И направлять на обследование в специализированный центр или стационар будет уже лечащий врач. Поэтому главный выбор пациента, который ему нужно сделать, - это определиться с участковым педиатром или терапевтом, который его уже будет вести в дальнейшем.

И. Вильгельм: - Я согласна с тем, что участковый врач - это ключевая фигура в организации медицинской помощи конкретному пациенту. При рассмотрении возможности прикрепления к участковому врачу учитывается как желание гражданина, так и фактор согласия врача, и имеющаяся нагрузка у конкретного специалиста. Прикрепить кого-то для постоянного обслуживания учреждение теоретически может, только если позволяет ситуация с загруженностью.

Право выбора медучреждения и лечащего специалиста не нужно понимать так, что человек сможет сам назначить любую консультацию или обследование и получить их в выбранном медицинском учреждении. Для этого потребуется направление от участкового врача, ведь именно его задача - выбрать наиболее краткий и эффективный путь оказания медицинской помощи.

На базе нашей поликлиники организованы консультативные приемы, налажена дистанционная запись через интернет-регистратуру. Введение единого электронного полиса и единой информационной базы, позволяющей хранить информацию обо всех медицинских заключениях, сделанных различными врачами, позволит более точно и правильно диагностировать те или иные заболевания.

Г. Широкова: - Хочу подчеркнуть, что новым законом предусмотрена четкая система - в каждом регионе созданы комиссии по разработке территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи. Именно эти комиссии будут разрабатывать, устанавливать государственные задания и плановые объемы для каждого ЛПУ, которое будет осуществлять деятельность в системе ОМС.

Таким образом, каждый гражданин один раз в год до 1 ноября выбирает страховую медицинскую компанию, в которой и получает полис ОМС. А уже «страховщики» заключают договоры с лечебными учреждениями и предоставляют застрахованному выбор из существующего перечня. Определиться с поликлиникой каждому гражданину необходимо до 1 октября.

У пациентов появился адвокат

«КП»: - Насколько сейчас сложно страховым компаниям войти в новые условия системы ОМС?

Ж. Постникова: - У филиала «Росгосстрах-Алтай-Медицина» резкого перехода к новому виду деятельности нет. Мы уже несколько лет работаем в системе ОМС Алтайского края и обеспечиваем страховую защиту около 1 млн. граждан края, имеем договоры со 171 лечебным учреждением Алтайского края, которые вошли в систему ОМС.

На сегодняшний день в новом законе более четко прописаны правовые основы осуществления ОМС, но каких-то глобальных новшеств для филиала, которые бы потребовали кардинальных изменений в его деятельности, не произошло. Главным образом углубилась наша работа в сфере защиты прав застрахованных граждан. В структуре компании существует специальный отдел по защите прав застрахованных граждан, куда может обратиться любой наш клиент и ему индивидуально окажут содействие и помощь в конфликтных ситуациях, связанных с получением медицинской помощи. Работает отдел экспертизы качества медицинской помощи из 47 врачей - экспертов, который ежемесячно проводят контроль оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями медицинской помощи - как стационарной, так и амбулаторной. Граждане с любым вопросом могут обратиться к нашим специалистам через сайт страховой компании - это, кстати, требование нового закона: каждая компания обязана создать современный информационный ресурс. Кроме того, на сайте будет размещаться информация об итогах проведенной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным в медицинских учреждениях. Компетенция страховой компании не ограничивается только выдачей медицинских полисов, мы контролируем качество, объемы, условия и сроки оказываемой медицинской помощи и соблюдение прав наших клиентов. Со всеми вопросами по ОМС, по отказу в получении медицинской помощи, по ее качеству или взиманию денежных средств на территории медицинского учреждения наши клиенты могут обратиться в офисы нашей компании, расположенные в городах и районах Алтайского края.

Г. Широкова: - Я не случайно в начале работы нашего «Круглого стола» сказала, что в центре внимания системы обязательного медицинского страхования становится человек. По новому закону повышена ответственность, как медицинских организаций, так и страховых компаний. «Страховщики» становятся своеобразными адвокатами своих клиентов по всем вопросам качества, своевременности и доступности медицинской помощи.

Спешка отменяется

«КП»: - Когда уже можно будет обзавестись медицинским полисом нового образца?

Л. Присяжная: - В законе четко прописано, что выдача новых полисов по всей территории РФ начинается с 1 мая 2011 года. Однако в этом вопросе не должно быть никаких волнений - успеем, не успеем. Выдача полисов ОМС единого образца в нашей стране будет осуществляться в течение длительного времени - до 2014 года. И сейчас нет необходимости всем идти и переоформлять уже имеющиеся на руках документы, сейчас новые полисы будут получать люди, впервые обратившиеся в страховую компанию, и те, у кого до настоящего времени не было медицинского полиса.

Г. Широкова: - Особо хочу обратить внимание граждан, что все те медицинские полисы, которые есть сейчас на руках у населения, - действительны! И они гарантируют оказание бесплатной медицинской помощи в полном объеме согласно госгарантии и территориальной программе. Поэтому в этом вопросе не должно быть никакой спешки и ажиотажа.

В настоящее время ведется активная подготовительная работа, но не это главное. Важно, что не изменилась суть того полиса, который у вас на руках. Он по-прежнему гарант получения бесплатной медицинской помощи.

Справка «КП»

По вопросам обязательного медицинского страхования звоните в ТФОМС Алтайского края по тел: (3852) 63-32-86.