13.10.2015
«Медицинским страховщикам нужно применять эффективные технологии, чтобы контролировать качество сервиса и услуг, а не уповать на нормативную базу, выполнение которой никто не гарантирует…»
О том, как сервисная медицинская компания РМС видит реализацию контроля качества медуслуг и что может посоветовать страховщикам, чтобы они выполнили поручения президента Путина по налаживанию эффективного контроля за качеством работы медицинских учреждений, а также о том, какие инструменты и технологии в медицинском страховании необходимо для этого внедрить, рассказала исполнительный директор компании Татьяна Нестерова.
– Недавно президент РФ Владимир Путин заявил о том, что контролировать качество медуслуг должны страховщики. Как вы считаете, насколько страховщики готовы справляться с этой задачей?
– Ответ на этот вопрос, с одной стороны, простой, потому что медицинское страхование по сути своей предполагает контроль качества, который осуществляют профессионалы. В ОМС есть немало регламентирующих документов, в ДМС такого нет, но врачи-эксперты ориентируются на те же требования, что и в ОМС. В общем, с того момента как наша медицина стала страховой, страховщики контролируют качество медуслуг. Другой вопрос, что на сегодняшний день у нас как не было, так до сих пор и не формируется страховая культура в медицинском страховании. Большинство кастрирует роль медстрахования до некоего инструмента «по экономии денежных средств». На самом деле это не только экономический механизм по формированию фондов на лечение населения, но и реальная мера по контролю за деятельностью врача. Как говорится, доктор – тоже человек и имеет право на ошибку. Но цена его ошибки - здоровье и жизнь человека. Именно такого понимания сути медицинского страхования нет в России ни у врачей, ни у застрахованных. Мы расцениваем слова президента как призыв усилить роль страховщиков в вопросе медицинского обслуживания наших граждан. Профессионально занимаясь организацией медицинской помощи по ДМС застрахованным разных страховых компаний, сотрудники РМС регулярно пытаются донести до клиентов, что именно они больше всего заинтересованы в осуществлении плотного контроля ЛПУ со стороны наших штатных врачей-экспертов. Также и с врачами ЛПУ ведется разъяснительная работа – пора убирать баррикады и быть на одной стороне.
– В системе ОМС есть предусмотренные элементы контроля за врачами и решениями. Что мешает ее заимствовать?
– Да, в системе ОМС есть не просто элементы, а нормативные документы, которые регламентируют контроль качества медицинской помощи (326-ФЗ от 29.11.2010 “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, вступивший в силу с 1 января 2011 г., а также приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”). Но как это часто у нас бывает, законы есть, а исполнять их не торопятся. Как выясняется, врачи, работающие в системе ОМС, больше нацелены не на результат - вылечивание, а на статистику - время и количество приемов, выполнение стандартов... Медицина по ОМС погрязла в бюрократии. Страховщику в системе ОМС не дали самого главного – возможности управлять финансовым потоком. Принять решения не платить, назначить проверку, потребовать обоснования назначений страховщик не вправе, он просто «перевалочный пункт» денежных средств из Фондов ОМС в ЛПУ, какой тут контроль, раз нет никаких прав! Думается, что из системы ДМС сейчас больше полезного можно вынести для системы контроля. Согласитесь, пользуясь полисом ОМС, вам даже в голову не придет обратиться к страховщику, как это положено по закону, чтобы проверить - а нормально ли вас обслужили в районной поликлинике. В ДМС такая ситуация стандартна: застрахованный четко знает кому звонить, чтобы его услышали… И не только знает, а регулярно требует. Я считаю, что активная обратная связь с застрахованными в ДМС позволяет реагировать на недостатки ЛПУ достаточно оперативно. Если донести до лечебных учреждений, что страховщики могут контролировать их – сложится правильное направление действий, когда цель – правильное лечение и достижение результата, а не диагностирование всего подряд. Тогда мы не будем и сталкиваться с ситуацией, когда у пациента в 30 лет с десяток хронических заболеваний.
– Какие основные проблемы в качестве медуслуг вы видите? Какие из них можно решать посредством работы в рамках ДМС?
– Основная проблема – это отсутствие четкого определения, так что понимается под качеством медицинских услуг. Наполнение этого определения до сих пор вызывает споры у специалистов. Мы, опираясь, прежде всего, на мнение наших клиентов, решили, что качественная медицинская услуга - это услуга, полученная в строго определенное время (в срок), в соответствии со стандартами и протоколами оказания медпомощи. Результат, полученный от такой услуги - максимально возможное улучшение состояние здоровья застрахованных. Врачи, которые работают у нас (круглосуточный пульт, кураторы, эксперты), каждый на своем участке контролирует качество именно в таком ракурсе. Конечно же, в рамках программ ДМС.
– Медуслуги – сфера весьма самостоятельная. Как должен быть выстроен контроль со стороны страховщика за качеством услуг медучреждения? Существуют ли общие приемы, которые позволяют это сделать эффективно?
–Да, медицинская услуга оказывается врачами медучреждения, и мы не имеем право вмешиваться в ход лечения (оказание услуги). Что касается выстраивания процесса контроля, то здесь, на наш взгляд, должна быть максимально прозрачная ситуация: начиная с момента составления программ страхования и вплоть до выставления счета страховщикам. Наш опыт работы показывает, что программы с четко прописанным содержанием услуг не позволяют застрахованным хитрить и требовать больше, чем за них заплатил работодатель, а ЛПУ - грешить приписками. Приписки в ЛПУ – одна из главных проблем сейчас в медицинском страховании. Недавно мы провели эксперимент: предварительно договорившись со страхователем, перевели его застрахованных сотрудников, с прямого доступа в ЛПУ, на обслуживание по гарантийным письмам. Выплаты в ЛПУ по этой организации уменьшились в два раза. Что касается общих приемов контроля ЛПУ, то они известны: проверка счетов из ЛПУ врачами-экспертами, выездная экспертиза, работа с экспертами ЛПУ. Но гораздо важнее показать ЛПУ, что работа их врачей контролируется и в то время, когда пациент находится на приеме. Причем контроль осуществляется врачами, которые понимают, что важно согласовать услугу не только для соблюдения рамок программы, но и в интересах быстрого выздоровления застрахованного. К счастью, все больше ЛПУ, где понимают и принимают контроль с нашей стороны по поручению страховщика. Не улучшается ситуация в ведомственных ЛПУ: они как и 20 лет назад считают, что могут диктовать условия... Но времена меняются.
– Что нужно сделать, чтобы изменить эту ситуацию?
– Конечно, назревает необходимость внести поправки в существующее законодательство, т.к. потребность в ДМС со стороны работодателей высока. Сейчас контроль качества осуществляется на основании договора с ЛПУ, в котором специально прописывается условия контроля со стороны экспертов. Если бы данное положение было зафиксировано законодательно, уверена, качество платных услуг однозначно улучшилось. В результате законодательных изменений должно появиться правильное понимание ДМС: или это более широкий сервис, или же страховщик на платной основе со стороны пациента оказывает услуги, совпадающие с ОМС. Но – и это главное - у клиента появляется врач-эксперт от страховщика, который не позволит его не долечить или «перелечить». Одновременно самим страховщикам необходимо провести ревизию своих программ страхования, например, внести новые методы лечения, которые и эффективней, и дешевле. Во-вторых, страховщики, не взирая на погоню за клиентом в наше сложное время, должны все-таки профессионально усмирять страхователей, чьи желания о медстраховке европейского уровня не соизмеряются с имеющимися бюджетами. Страховщики же сначала идут на все условия и берут с клиентов деньги, а потом находят способы отказывать в услуге. Такие ситуации происходят сплошь и рядом. Ну, и самое главное, страховщики и сервисные медицинские компании должны внедрять такие информационные технологии, которые позволят все делать он-лайн: записаться к врачу, согласовать дополнительные услуги, получить доступ в личный кабинет, в котором есть все, от памятки как пользоваться полисом ДМС, до всей его истории болезни, и, конечно, во сколько обошлось его лечение страховщику и насколько эти деньги правильно потрачены.
– В какой степени контроль за оказываемыми медучреждениями услугами позволяет повысить их качество? Удается ли добиться кардинальных перемен, или результатом может быть только небольшая корректировка?
– Контроль всегда полезен. Но чтобы всем участникам было ясно к чему стремиться, необходим стандарт, который позволит оценивать услугу, например, по трем параметрам: качество лечения, уровень сервиса, результат лечения. В итоге мы должны увидеть здорового и удовлетворенного услугой пациента, заработавшую деньги клинику, страховщика, выполнившего свои обязательства перед сторонами. Этого нет. До тех пор, пока стандартов качества в ДМС нет, добиться контроля над медучреждениями будет сложно. Как только врач в клинике будет знать, что его работа и его решения подконтрольны, он с большей ответственностью подойдет к постановке диагноза и назначению лечения. Необходимо развивать институт врачей-экспертов. Эти специалисты достаточно востребованы на рынке, потому что сочетают и большой опыт врачебной практики, и опыт экспертизы. В тот момент, когда исчезнут разночтения между заключениями лечащих врачей и врачей-экспертов, система приблизится к идеалу. Нельзя создавать ситуацию, когда выплаты по конкретному клиенту идут ежемесячно вследствие того, что пациента просто «прогоняют» по системе обследований. В этом, например, заключается наша функция контроля за специалистами медучреждений. Система контроля, и мы активно движемся в этом направлении, заключается в изменении форматов взаимоотношений с ЛПУ: как уже говорила, через предоставление онлайн-сервисов, которые бы позволяли моментально оценивать качество решения врача. В ситуации, когда все стороны осознают, что контроль неизбежен и происходит в моменте, оснований для некачественной работы не будет. В заключении еще раз хочу подчеркнуть: осуществление контроля – это ежедневное и профессиональное использование конкретных технологий, а также поиск новых решений для того, чтобы быть эффективными завтра. Сотрудникам РМС совершенно очевидно, что они должны делать, обслуживая коллективы страховщиков. Поэтому мы не ждем ни решений Госдумы, ни правительства. Мы здесь и сейчас работаем, чтобы качество медуслуг удовлетворяло каждого нашего клиента.
– Ответ на этот вопрос, с одной стороны, простой, потому что медицинское страхование по сути своей предполагает контроль качества, который осуществляют профессионалы. В ОМС есть немало регламентирующих документов, в ДМС такого нет, но врачи-эксперты ориентируются на те же требования, что и в ОМС. В общем, с того момента как наша медицина стала страховой, страховщики контролируют качество медуслуг. Другой вопрос, что на сегодняшний день у нас как не было, так до сих пор и не формируется страховая культура в медицинском страховании. Большинство кастрирует роль медстрахования до некоего инструмента «по экономии денежных средств». На самом деле это не только экономический механизм по формированию фондов на лечение населения, но и реальная мера по контролю за деятельностью врача. Как говорится, доктор – тоже человек и имеет право на ошибку. Но цена его ошибки - здоровье и жизнь человека. Именно такого понимания сути медицинского страхования нет в России ни у врачей, ни у застрахованных. Мы расцениваем слова президента как призыв усилить роль страховщиков в вопросе медицинского обслуживания наших граждан. Профессионально занимаясь организацией медицинской помощи по ДМС застрахованным разных страховых компаний, сотрудники РМС регулярно пытаются донести до клиентов, что именно они больше всего заинтересованы в осуществлении плотного контроля ЛПУ со стороны наших штатных врачей-экспертов. Также и с врачами ЛПУ ведется разъяснительная работа – пора убирать баррикады и быть на одной стороне.
– В системе ОМС есть предусмотренные элементы контроля за врачами и решениями. Что мешает ее заимствовать?
– Да, в системе ОМС есть не просто элементы, а нормативные документы, которые регламентируют контроль качества медицинской помощи (326-ФЗ от 29.11.2010 “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, вступивший в силу с 1 января 2011 г., а также приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”). Но как это часто у нас бывает, законы есть, а исполнять их не торопятся. Как выясняется, врачи, работающие в системе ОМС, больше нацелены не на результат - вылечивание, а на статистику - время и количество приемов, выполнение стандартов... Медицина по ОМС погрязла в бюрократии. Страховщику в системе ОМС не дали самого главного – возможности управлять финансовым потоком. Принять решения не платить, назначить проверку, потребовать обоснования назначений страховщик не вправе, он просто «перевалочный пункт» денежных средств из Фондов ОМС в ЛПУ, какой тут контроль, раз нет никаких прав! Думается, что из системы ДМС сейчас больше полезного можно вынести для системы контроля. Согласитесь, пользуясь полисом ОМС, вам даже в голову не придет обратиться к страховщику, как это положено по закону, чтобы проверить - а нормально ли вас обслужили в районной поликлинике. В ДМС такая ситуация стандартна: застрахованный четко знает кому звонить, чтобы его услышали… И не только знает, а регулярно требует. Я считаю, что активная обратная связь с застрахованными в ДМС позволяет реагировать на недостатки ЛПУ достаточно оперативно. Если донести до лечебных учреждений, что страховщики могут контролировать их – сложится правильное направление действий, когда цель – правильное лечение и достижение результата, а не диагностирование всего подряд. Тогда мы не будем и сталкиваться с ситуацией, когда у пациента в 30 лет с десяток хронических заболеваний.
– Какие основные проблемы в качестве медуслуг вы видите? Какие из них можно решать посредством работы в рамках ДМС?
– Основная проблема – это отсутствие четкого определения, так что понимается под качеством медицинских услуг. Наполнение этого определения до сих пор вызывает споры у специалистов. Мы, опираясь, прежде всего, на мнение наших клиентов, решили, что качественная медицинская услуга - это услуга, полученная в строго определенное время (в срок), в соответствии со стандартами и протоколами оказания медпомощи. Результат, полученный от такой услуги - максимально возможное улучшение состояние здоровья застрахованных. Врачи, которые работают у нас (круглосуточный пульт, кураторы, эксперты), каждый на своем участке контролирует качество именно в таком ракурсе. Конечно же, в рамках программ ДМС.
– Медуслуги – сфера весьма самостоятельная. Как должен быть выстроен контроль со стороны страховщика за качеством услуг медучреждения? Существуют ли общие приемы, которые позволяют это сделать эффективно?
–Да, медицинская услуга оказывается врачами медучреждения, и мы не имеем право вмешиваться в ход лечения (оказание услуги). Что касается выстраивания процесса контроля, то здесь, на наш взгляд, должна быть максимально прозрачная ситуация: начиная с момента составления программ страхования и вплоть до выставления счета страховщикам. Наш опыт работы показывает, что программы с четко прописанным содержанием услуг не позволяют застрахованным хитрить и требовать больше, чем за них заплатил работодатель, а ЛПУ - грешить приписками. Приписки в ЛПУ – одна из главных проблем сейчас в медицинском страховании. Недавно мы провели эксперимент: предварительно договорившись со страхователем, перевели его застрахованных сотрудников, с прямого доступа в ЛПУ, на обслуживание по гарантийным письмам. Выплаты в ЛПУ по этой организации уменьшились в два раза. Что касается общих приемов контроля ЛПУ, то они известны: проверка счетов из ЛПУ врачами-экспертами, выездная экспертиза, работа с экспертами ЛПУ. Но гораздо важнее показать ЛПУ, что работа их врачей контролируется и в то время, когда пациент находится на приеме. Причем контроль осуществляется врачами, которые понимают, что важно согласовать услугу не только для соблюдения рамок программы, но и в интересах быстрого выздоровления застрахованного. К счастью, все больше ЛПУ, где понимают и принимают контроль с нашей стороны по поручению страховщика. Не улучшается ситуация в ведомственных ЛПУ: они как и 20 лет назад считают, что могут диктовать условия... Но времена меняются.
– Что нужно сделать, чтобы изменить эту ситуацию?
– Конечно, назревает необходимость внести поправки в существующее законодательство, т.к. потребность в ДМС со стороны работодателей высока. Сейчас контроль качества осуществляется на основании договора с ЛПУ, в котором специально прописывается условия контроля со стороны экспертов. Если бы данное положение было зафиксировано законодательно, уверена, качество платных услуг однозначно улучшилось. В результате законодательных изменений должно появиться правильное понимание ДМС: или это более широкий сервис, или же страховщик на платной основе со стороны пациента оказывает услуги, совпадающие с ОМС. Но – и это главное - у клиента появляется врач-эксперт от страховщика, который не позволит его не долечить или «перелечить». Одновременно самим страховщикам необходимо провести ревизию своих программ страхования, например, внести новые методы лечения, которые и эффективней, и дешевле. Во-вторых, страховщики, не взирая на погоню за клиентом в наше сложное время, должны все-таки профессионально усмирять страхователей, чьи желания о медстраховке европейского уровня не соизмеряются с имеющимися бюджетами. Страховщики же сначала идут на все условия и берут с клиентов деньги, а потом находят способы отказывать в услуге. Такие ситуации происходят сплошь и рядом. Ну, и самое главное, страховщики и сервисные медицинские компании должны внедрять такие информационные технологии, которые позволят все делать он-лайн: записаться к врачу, согласовать дополнительные услуги, получить доступ в личный кабинет, в котором есть все, от памятки как пользоваться полисом ДМС, до всей его истории болезни, и, конечно, во сколько обошлось его лечение страховщику и насколько эти деньги правильно потрачены.
– В какой степени контроль за оказываемыми медучреждениями услугами позволяет повысить их качество? Удается ли добиться кардинальных перемен, или результатом может быть только небольшая корректировка?
– Контроль всегда полезен. Но чтобы всем участникам было ясно к чему стремиться, необходим стандарт, который позволит оценивать услугу, например, по трем параметрам: качество лечения, уровень сервиса, результат лечения. В итоге мы должны увидеть здорового и удовлетворенного услугой пациента, заработавшую деньги клинику, страховщика, выполнившего свои обязательства перед сторонами. Этого нет. До тех пор, пока стандартов качества в ДМС нет, добиться контроля над медучреждениями будет сложно. Как только врач в клинике будет знать, что его работа и его решения подконтрольны, он с большей ответственностью подойдет к постановке диагноза и назначению лечения. Необходимо развивать институт врачей-экспертов. Эти специалисты достаточно востребованы на рынке, потому что сочетают и большой опыт врачебной практики, и опыт экспертизы. В тот момент, когда исчезнут разночтения между заключениями лечащих врачей и врачей-экспертов, система приблизится к идеалу. Нельзя создавать ситуацию, когда выплаты по конкретному клиенту идут ежемесячно вследствие того, что пациента просто «прогоняют» по системе обследований. В этом, например, заключается наша функция контроля за специалистами медучреждений. Система контроля, и мы активно движемся в этом направлении, заключается в изменении форматов взаимоотношений с ЛПУ: как уже говорила, через предоставление онлайн-сервисов, которые бы позволяли моментально оценивать качество решения врача. В ситуации, когда все стороны осознают, что контроль неизбежен и происходит в моменте, оснований для некачественной работы не будет. В заключении еще раз хочу подчеркнуть: осуществление контроля – это ежедневное и профессиональное использование конкретных технологий, а также поиск новых решений для того, чтобы быть эффективными завтра. Сотрудникам РМС совершенно очевидно, что они должны делать, обслуживая коллективы страховщиков. Поэтому мы не ждем ни решений Госдумы, ни правительства. Мы здесь и сейчас работаем, чтобы качество медуслуг удовлетворяло каждого нашего клиента.
