Отказ в согласовании анализа по формальным надуманным основаниям — страховая уходит от обязательств
Обращаюсь как застрахованное лицо по программе ДМС. Страховая компания отказала в согласовании анализа крови на ферритин, который был назначен врачом-неврологом в связи с жалобами на хроническую головную боль, усталость и слабость. Врач, проводивший осмотр, зафиксировал это в медицинской документации, назначив анализ с целью дифференциальной диагностики.
Однако страховая отклонила согласование по следующим причинам (дословно):
1. Анализ якобы не может быть назначен неврологом, а должен быть назначен терапевтом.
2. Диагноз “латентный дефицит железа” якобы не является страховым случаем, так как «не имеет фазы течения».
3. Головная боль и слабость якобы не являются показаниями для анализа на ферритин.
Все три причины не выдерживают критики:
• Во-первых, ни один нормативный акт не запрещает неврологу назначать анализ крови на ферритин при наличии показаний. Наоборот — врач обязан проводить обследование, если симптомы могут быть связаны с дефицитом железа.
• Во-вторых, диагноз «латентный дефицит железа» отсутствует в МКБ-10. Анализ назначен не на основании диагноза, а для его установления. Отказ на основании «нестрахового диагноза» в данном случае — подмена понятий.
• В-третьих, симптомы, с которыми я обратился (включая хроническую головную боль), являются прямыми основаниями для исключения анемии или преданемического состояния, что полностью соответствует клиническим рекомендациям.
На протяжении всей переписки страховая последовательно уходит от прямого ответа на ключевой вопрос — почему жалобы, документированные врачом и требующие обследования, не признаются страховым случаем, если в программе ДМС не указано никаких исключений на подобную диагностику.
На просьбу предоставить:
• нормативные документы, запрещающие неврологу назначать анализ;
• заключение медицинского эксперта страховой;
• ссылку на пункт договора, по которому это обследование не входит в покрытие;
— мне не предоставлено ничего, кроме общих формулировок и ссылок на клинические рекомендации, которые никак не отменяют полномочия врача назначать анализы при наличии симптомов.
Вывод: страховая целенаправленно использует формальные поводы, чтобы не оплачивать даже простейшую диагностику. Это подрывает доверие к системе ДМС в целом. Надеюсь, данный отзыв будет замечен, и компания пересмотрит подход — либо в данном случае, либо в отношении других застрахованных.
Отказ в согласовании
Отказ в согласовании анализа по формальным надуманным основаниям — страховая уходит от обязательств
Обращаюсь как застрахованное лицо по программе ДМС. Страховая компания отказала в согласовании анализа крови на ферритин, который был назначен врачом-неврологом в связи с жалобами на хроническую головную боль, усталость и слабость. Врач, проводивший осмотр, зафиксировал это в медицинской документации, назначив анализ с целью дифференциальной диагностики.
Однако страховая отклонила согласование по следующим причинам (дословно):
1. Анализ якобы не может быть назначен неврологом, а должен быть назначен терапевтом.
2. Диагноз “латентный дефицит железа” якобы не является страховым случаем, так как «не имеет фазы течения».
3. Головная боль и слабость якобы не являются показаниями для анализа на ферритин.
Все три причины не выдерживают критики:
• Во-первых, ни один нормативный акт не запрещает неврологу назначать анализ крови на ферритин при наличии показаний. Наоборот — врач обязан проводить обследование, если симптомы могут быть связаны с дефицитом железа.
• Во-вторых, диагноз «латентный дефицит железа» отсутствует в МКБ-10. Анализ назначен не на основании диагноза, а для его установления. Отказ на основании «нестрахового диагноза» в данном случае — подмена понятий.
• В-третьих, симптомы, с которыми я обратился (включая хроническую головную боль), являются прямыми основаниями для исключения анемии или преданемического состояния, что полностью соответствует клиническим рекомендациям.
На протяжении всей переписки страховая последовательно уходит от прямого ответа на ключевой вопрос — почему жалобы, документированные врачом и требующие обследования, не признаются страховым случаем, если в программе ДМС не указано никаких исключений на подобную диагностику.
На просьбу предоставить:
• нормативные документы, запрещающие неврологу назначать анализ;
• заключение медицинского эксперта страховой;
• ссылку на пункт договора, по которому это обследование не входит в покрытие;
— мне не предоставлено ничего, кроме общих формулировок и ссылок на клинические рекомендации, которые никак не отменяют полномочия врача назначать анализы при наличии симптомов.
Вывод: страховая целенаправленно использует формальные поводы, чтобы не оплачивать даже простейшую диагностику. Это подрывает доверие к системе ДМС в целом. Надеюсь, данный отзыв будет замечен, и компания пересмотрит подход — либо в данном случае, либо в отношении других застрахованных.