Мучает храп, проблемы с дыханием, частый насморк. ЛОР связал это с тем, что у меня искривлена перегородка носа, травма была получена еще в детстве.
Рассчитали сколько будет стоить услуга: сюда входит септопластика, вазотомия нижних носовых раковин, наркоз, анализы и стационар. Поликлиника отправила на согласование в ДМС, но 1 письмо было куда-то потеряно, 2 письмо, отправленное через неделю, дошло, сказали, что через 3-5 дней будет вердикт и обратная связь в приложении. Прошло 10 дней — тишина. Позвонил, а мне говорят у вас отказ. На вопрос почему? Ну потому что это пластика и не является страховым случаем. А «почему» так, сказать не смогли, мол, звоните куда-то там узнавайте.
Не понимаю почему это «пластика» если есть медицинские показания… Ну в конце концов пусть пункт септопластики будет за мой счет, но часть остальных пунктов вроде же можно зачесть? Не понимаю, объясните пожалуйста
Представитель СК
24.03.2025
15:18
Добрый день, Алексей Евгеньевич!
Прежде всего хотели обратить Ваше внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Страховщик производит на основании условий Договора страхования № 2912/23, заключенного Вашим Работодателем.
Ваша страховая программа включает в себя возможность получения медицинских услуг по страховому случаю по риску «Стационар плановый и экстренный». Вместе с тем отметим, что согласно Договору страхования основным условием предоставления обозначенной в Страховой программе медицинской услуги по ДМС является наступление страхового случая. Страховым случаем по настоящему Договору признается обращение Застрахованного лица в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.
Согласно предоставленной медицинской документации из лечебного учреждения ( протокол приема от 25.02.2025 г.) Вам был установлен диагноз. В связи с которым рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
Однако поставленный диагноз не является острым заболеванием и не имеет обострений, По условиям заключённого Вашим Работодателем договора не является страховым случаем. Таким образом, в рамках договора ДМС предоставление таких услуг не предусмотрено.
Дополнительно обращаем Ваше внимание, что исходя из анамнеза, зафиксированного врачом в протоколе приема от 25.02.2025 г. патологическое состояние возникло ещё до начала срока действия полиса ДМС.
На основании положений пункта 5.2.6. Правил медицинского страхования граждан (Приложение №1 к Договору № 2912/23 от 06.12.2023) не является страховым случаем: «5.2.6. Обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение за получением услуг, связанных с преодолением последствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и иных состояний, произошедших за пределами непрерывного периода добровольного медицинского страхования в САО „РЕСО-Гарантия“.»
Установленный диагноз не несёт признаков страхового случая, определенный условиями Договора страхования №2912/23. Поэтому в согласовании требуемых Вами услуг Компания вынуждена отказать.
Поскольку информация содержит медицинскую тайну, подробный комментарий Вам будет направлен на электронную почту.
С уважением,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
19.03.25
Уважаемый Алексей Евгеньевич!
Ваше обращение в работе.
Ожидайте, пожалуйста, обратной связи.
Спасибо,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
Отказ в согласовании госпитализации
Мучает храп, проблемы с дыханием, частый насморк. ЛОР связал это с тем, что у меня искривлена перегородка носа, травма была получена еще в детстве.
Рассчитали сколько будет стоить услуга: сюда входит септопластика, вазотомия нижних носовых раковин, наркоз, анализы и стационар. Поликлиника отправила на согласование в ДМС, но 1 письмо было куда-то потеряно, 2 письмо, отправленное через неделю, дошло, сказали, что через 3-5 дней будет вердикт и обратная связь в приложении. Прошло 10 дней — тишина. Позвонил, а мне говорят у вас отказ. На вопрос почему? Ну потому что это пластика и не является страховым случаем. А «почему» так, сказать не смогли, мол, звоните куда-то там узнавайте.
Не понимаю почему это «пластика» если есть медицинские показания… Ну в конце концов пусть пункт септопластики будет за мой счет, но часть остальных пунктов вроде же можно зачесть? Не понимаю, объясните пожалуйста
Прежде всего хотели обратить Ваше внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Страховщик производит на основании условий Договора страхования № 2912/23, заключенного Вашим Работодателем.
Ваша страховая программа включает в себя возможность получения медицинских услуг по страховому случаю по риску «Стационар плановый и экстренный». Вместе с тем отметим, что согласно Договору страхования основным условием предоставления обозначенной в Страховой программе медицинской услуги по ДМС является наступление страхового случая. Страховым случаем по настоящему Договору признается обращение Застрахованного лица в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.
Согласно предоставленной медицинской документации из лечебного учреждения ( протокол приема от 25.02.2025 г.) Вам был установлен диагноз. В связи с которым рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
Однако поставленный диагноз не является острым заболеванием и не имеет обострений, По условиям заключённого Вашим Работодателем договора не является страховым случаем. Таким образом, в рамках договора ДМС предоставление таких услуг не предусмотрено.
Дополнительно обращаем Ваше внимание, что исходя из анамнеза, зафиксированного врачом в протоколе приема от 25.02.2025 г. патологическое состояние возникло ещё до начала срока действия полиса ДМС.
На основании положений пункта 5.2.6. Правил медицинского страхования граждан (Приложение №1 к Договору № 2912/23 от 06.12.2023) не является страховым случаем: «5.2.6. Обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение за получением услуг, связанных с преодолением последствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и иных состояний, произошедших за пределами непрерывного периода добровольного медицинского страхования в САО „РЕСО-Гарантия“.»
Установленный диагноз не несёт признаков страхового случая, определенный условиями Договора страхования №2912/23. Поэтому в согласовании требуемых Вами услуг Компания вынуждена отказать.
Поскольку информация содержит медицинскую тайну, подробный комментарий Вам будет направлен на электронную почту.
С уважением,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
19.03.25
Уважаемый Алексей Евгеньевич!
Ваше обращение в работе.
Ожидайте, пожалуйста, обратной связи.
Спасибо,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»