Странная схема направления гарантийных писем по ДМС

Уважаемая Татьяна, могли бы Вы сообщить номер полиса, чтобы мы могли засчитать Вашу оценку. Спасибо.

В отделах ДМС в страховых компаниях работают не просто люди с улицы, а специалисты с высшим медицинским образованием, врачи, часто высших категорий. Они должны убедиться, что у Вас действительно страховой случай, а Вы не просто так решили провериться от нечего делать. Кроме того, должны понять к какому специалисту Вас направить, чтобы Вы не тратили зря свое время, а страховая компания лишние деньги. Страховая компания не занимается благотворительностью, а покрывает реальные страховые случаи. Бывает так, что по неопытности или незнанию врач окажет какую-либо услугу, а потом окажется, что она в исключениях по договору, начинаются разборки, с клиента требуют деньги и т.д. Так вот чтобы избежать лишних проблем, опытные компании, работающие по ДМС, действуют именно так.

В организации работают не лечащие врачи застрахованного. И застрахованных не обязан обсуждать план своего лечения с сотрудником по телефону. Иначе такая страховая не конкурентоспособна, в других не нужно доказывать необходимость составления гарантийного письма.

Совершенно правильно действует СОГАЗ. Да и другие страховщики теперь именно так работают, особенно в регионах. Решение о направлении гарантийного письма в ЛПУ принимает именно врач страховой компании, он должен убедиться в наличии страхового случая, т.к. именно страховой компании придется нести затраты и оплачивать ваши счета из лечебных учреждений. А в региональных клиниках процветает мошенничество, очень часто врачи назначают кучу услуг, не входящих в страховое покрытие. Поэтому режим гарантийных писем и тщательного анализа обращений должен быть обязательно, иначе страховщики в трубу вылетят. А ДМС является самым убыточным видом страхования после ОСАГО.
У страховой компании в рамках договора ДМС есть все права и расспросить застрахованного о жалобах и заболеваниях, и запросить медицинскую документацию, если нужно будет. А если застрахованный не готов общаться открыто с врачом страховой компании и не хочет ничего сообщать, пусть идет в клинику за наличный расчет. Тогда вопросов ему никто задавать не будет.

Абсолютно неправильно действует Согаз, также как и другие страховые компании исповедующие данную практику. Это классический пример того, как некто хочет таскать каштаны из огня чужими руками. Причём эти каштаны ещё и оплачены тем, кто их таскает. ЛПУ и страховая компания работает не просто так, а на основе договора. То есть нельзя прийти с ДМС в любую клинику и тебя там обслужат, нужно чтобы между ЛПУ и СК был договор о сотрудничестве. И у каждого ЛПУ есть перечень процедур и назначений, покрываемых ДМС, есть информация о клиентах, застрахованных в СК. Поэтому если ЛПУ будет включать дурачка и говорить, ой, а мы и не знали, что это не в ходит в ДМС и назначали лечение на 100500 рублей, СК всегда может ткнуть ЛПУ в договор. И любой суд встанет на её сторону. К слову, таких отмороженных ЛПУ становится всё меньше, кто пытается налюбить СК, больше пытаются наколоть клиента, мотивирую тем, что какие-то вещи в ДМС не входят. Это и понятно, налюбить гражданина проще, чем армию юристов в СК. Поэтому нужно не быть лошком и слать в пешее эротическое и эти СК и ЛПУ. Ну и читать внимательно договор, естесно)

Подскажите пожалуйста, я стою на учете у эндокринолога в платной клинике. Всегда посещала врача и сдавала анализы по гарантийному письму СОГАЗ. У нас это происходит следующим образом.приходишь к доктору на работе, говоришь ему дату, на когда записался, доктор заказывает письмо в СОГАЗе. В этот раз происходит какой то каламбур. Поменялся доктор, медсестра дает ей какие то советы.вобщем подскочили сахар, они направили меня к эндокринологу.сделали письмо, все нормально. Эндокринолога назначил кучу анализов. Пришла к врачу на работе, а они говорят, чтоб я шла сдавала все анализы и шла на прием к врачу в поликлинику по месту жительства. Скажите, а зачем тогда нужен полис ДМС? Каких врачей можно посещать по нему? В поликлиниках по месту жительства есть все врачи, зачем в таком случае нужн полис ДМС?

Если почитать Программу страхования (приложение к полису), то там написано что в нее включены лабораторно-диагностические исследования (по медицинским показаниям, без ограничений по количеству исследований): лабораторная диагностика необходимая для обследования, установления диагноза и определения схемы лечения… Так почему назначаемые доктором анализы, необходимые для установления диагноза страховая компания Согаз не согласовывает???

Я тоже столкнулась с тем, что для получения гарантийного письма по ДМС на оплату анализов по направлению врача я должна сотруднику Согаза доказать правильность диагноза и назначения с приложением копии медицинской карты! И это просто анализы в рамках ДМС, в рамках средств, которые я могу расходовать на свое лечение. Такое впечатление, что вся система ДМС направлена только на сбор денег…

Подскажите, пожалуйста, как составить письмо на согласование?

Лор при диагнозе острый синусит выписал промывание носовых пазух. Согаз не согласовал, т к по рентгену якобы этого не требуется. Вот интересно: врач в поликлинике написал, что требуется, а уж не знаю кто и с каким образованием в согазе посчитал, что нет… если уж такая мелочь не согласовывается, то я вообще не понимаю смысла в этом дмс.
Гайморит у меня стабильно 1-2 в год, промывания как раз очень хорошо помогают. В поликпо месту жительства к лору вообще не попасть, поэтому использую дмс. И? Теперь в нем вообще не вижу смысла! В договоре написано много и красиво, а на деле- фуфло. Организация тратит огромные деньги на дмс, а используется при этом мизер

Лор при диагнозе острый синусит выписал промывание носовых пазух. Согаз не согласовал, т к по рентгену якобы этого не требуется. Вот интересно: врач в поликлинике написал, что требуется, а уж не знаю кто и с каким образованием в согазе посчитал, что нет… если уж такая мелочь не согласовывается, то я вообще не понимаю смысла в этом дмс.
Гайморит у меня стабильно 1-2 в год, промывания как раз очень хорошо помогают. В поликпо месту жительства к лору вообще не попасть, поэтому использую дмс. И? Теперь в нем вообще не вижу смысла! В договоре написано много и красиво, а на деле- фуфло. Организация тратит огромные деньги на дмс, а используется при этом мизер