Как СОГАЗ наживается на чужом несчастье

Интересно, что согаз отвечает на ваши доводы. На мой взгляд, страхнадзор в любом случае не должен оставить вашу жалобу без внимания

На комментарий юриста: да, страховщик обратился с официальным запросом, в котором потребовал у больницы предоставить сведения, в том числе, о диагнозе. В больнице это делать отказались на основании ст. 61 (Врачебная тайна), юрист больницы связался со страховщиком, представитель которого отказался принимать справку, подписанную руководителем больницы и с печатью больницы, если не будет указан диагноз.
Однако какие-либо условия, связанные с диагнозом заболевания как причины госпитализации родственника в стационар не входят в договор, страховым случаем является лишь сам факт стационарного лечения родственника, с госпитализацией в течение срока, указанного в договоре. Такой факт подтверждается документально справкой, однако принимать эту справку без указания диагноза страховщик отказался, что, на наш взгляд, является не только неправомерным, но и сугубо неэтичным и унизительным, провоцирующим отказ клиента.
Вопрос. Что может являться поводом для обращения в суд или надзорные органы — сам факт запроса из страховой компании, или только официальный (на бланке) отказ страховщика признать страховой случай на основании справки из больницы без предоставления сведений о диагнозе? Возможно ли получить такой документ?

Вот мне интересно а где же пиарщики СК? Их тут пинают по всем фронтам а они забились в угол и молчат себе тихонечко… Неужели ответить нечего? Тут же можно цивилизованно пообщаться с клиентом или СК стараются обеспечить свою юротделы работой и походами в суд?)

Интересно узнать, сколько СОГАЗ должен вам выплатить? Ведь речь скорее всего не идет о заоблачной сумме, это ведь поездка за рубеж, зато так придираться, когда еще и человек действительно серьезно заболел…

Прохожий, выехать собиралась целая семья. А страховая сумма покрыла бы курс лечения.

Уважаемый Алексей!

В ответ на Ваш вопрос полагаю, что обращаться в суд имеет смысл после получения решения страховщика. Если принимается решение об отказе, то страховщик присылает «отказное» письмо.

С уважением, Гацалов Кирилл

А я поддерживаю мнение Алексея, что не собачье дело страховой компании зачем меня госпитализировали. В данном случае вне зависимости от диагноза страховым случаем является факт госпитализации, который лечебное учреждение подтверждает документом. Размер страхового возмещения также не зависит от диагноза.
Единственное «но», которое приходит в голову — это какие-либо оговорки в правилах страхования, что страхованием покрывается не любая госпитализация, а только внезапная. Допустим, исключается из покрытия плановая госпитализация, к чему попытаются притянуть диагнозы типа «гипертонический кризис» или СОГАЗ пытается доказать, что с Вашим диагнозом было возможно амбулаторное лечение.

Таких оговорок в договоре нет. В нашем случае госпитализация экстренная. Хотя дело и не в этом, ведь если налицо факт невыезда, то не все ли равно, какой была госпитализация?

Говорю от себя, как Страховщик (это не официальный ответ компании, по всем вопросам обращайтесь к специалистам, которые Вами занимаются), хотя мой профиль автотранспорт и страхованием ВЗР не занимаюсь, просто из любопытства открыл Правила и прочитал следующее:

9.1. Страховщик имеет право:
9.1.1. при необходимости запросить документы в лечебном учреждении, оказывавшем услуги Застрахованному лицу в связи с внезапным заболеванием или несчастным случаем (выписки из истории болезни, результаты обследования и т.п.), в лечебных учреждениях постоянного места жительства Застрахованного лица, в Сервисной компании, в туристической фирме, а также у иных организаций и лиц, располагающих информацией об обстоятельствах наступления страхового случая, размере понесенных убытков и произведенных расходов;
9.7. Застрахованное лицо в связи с наступлением страхового случая по Программам A, B, C также обязано:
9.7.2. освободить лечащих врачей от обязанности сохранения врачебной тайны, дать согласие на предоставление Сервисной компании или Страховщику документации о лечении, а также, в случае необходимости, документации о состоянии его здоровья до наступления страхового случая.

Жаль, что официального ответа Согаза мы так и не услышали.

В СОГАЗ еще на прошлой неделе было направлено письмо с просьбой отреагировать, на данный момент ответа от компании нет.

В нашем случае договором никаких подобных дополнительных условий и обязательств не предусматрено.

В любом случае, требования «освободить от врачебной тайны» представляется заведомо необоснованным, дискриминационным и вводится для избежания выплат по страховому случаю путем давления на клиента.
Не все ли равно, с каким заболеванием и насколько экстренно госпитализирован родственник застрахованного лица. Факт невыезда установлен. Факт госпитализации родственника установлен. У страховой компании нет никаких критериев, чтобы решить, насколько эти события взаимосвязаны, поскольку это не обговаривалось с клиентом (нет никакого списка заболеваний, степеней экстренности и т.д., которые могли бы быть предоставлены клиенту для согласования). Далее, даже при наличии такого списка сам по себе диагноз заболевания или экстренность (первичность) госпитализации также не позволяют судить о потребности отменить поездку и т.п. — поскольку реальное состояние госпитализированного определяется множеством других факторов, а необходимость присутствия клиента в месте госпитализации может быть обусловлена не только диагнозом и тяжестью состояния родственника. То есть, решение о взаимосвязи госпитализации и невыезда оставляется на дискрецию страховой компании, т.е. налицо банальный произвол, а не только психологическое давление на клиента, озадаченного, прежде всего, здоровьем госпитализированного родственника, а не приставанием к его врачам с целью «освободить» их от соблюдения врачебной тайны.

Это не договор, а вырезка из Правил с которыми Вы согласились и дали такое право Страховой компании, когда подписали полис страхования (если Вы заключались, как физ. лицо, если как юр. лицо, может и есть какие-то оговорки в Вашем случае, но я сомневаюсь в этом).
В сравнение, когда происходит ДТП, то выплачивают только по тем повреждениям, которые указаны в справке из ГИБДД, по всем остальным повреждениям не указанных в справке и не относящихся к данному страховому случаю, будет отказ, либо это будет оформлено, как отдельный страховой случай с другой справкой, либо без справок под 5% подпадет (зависит от конкретной ситуации).
Так и в Вашем случае, по диагнозу можно судить целесообразность выплаты, если человек лег с аппендицитом, и ему удалят аппендицит и еще делать массаж спины для профилактики предложат (как пример), то по 1 позиции будет выплата, по 2-й будет отказ, т.к. не относится к страховому случаю. СК должна понимать за что платит, во-первых, из экономических соображений (это коммерческая структура, а не благотворительный фонд), во-вторых, из-за проверяющих органов, которые могут предъявить потом претензии «почему оплатили массаж, если он лежал с аппендицитом? Штраф», если таких нарушений много будет, то могут и лицензию приостановить или вовсе лишить.
Мое мнение, с юридической точки зрения Вы не правы и Вами правят эмоции, имхо.
Для общего развития, что у всех СК в принципе одинаковые условия и требования:
Правила РЕСО — www.reso.ru/Retail... п. 9.3, предпоследний абзац, аналогичные требования.
Правила МСК — sgmsk.ru/fileadmin/rules/pravila/chastnye_klienty/VZR/Pravila_strahovaniya_VZR.pdf, п. 12.3.9, аналогичные требования.
Правила ГЕФЕСТ — www.gefest.ru/3_5_... п. 12.1.3, аналогичные требования.

Я не согласен с тем, что по диагнозу «можно судить целесообразность выплаты». Заключая договор со страховщиком, я не предоставлял ему права судить о целесообразности выплаты в связи с медицинскими обстоятельствами, поскольку список таких обстоятельств не оговорен. А если он не оговорен, то это означает полный произвол страховой компании, которой всегда выгодно не платить.

Ваш пример с аппендицитом неудачен, поскольку страховым случаем является сам факт госпитализации родственника в стационар, а не повод для него, и тем более не диагноз — иначе это должно быть оговорено в договоре. Не забывайте, что речь идет о страховке от невыезда, а не о возмещении затрат на лечение.

Не помогает и общая ссылка на правила страхования, поскольку по смыслу этих правил, клиент может «освободить от сохранения медицинской тайны» врачей только тогда, когда это относится к факту лечения самого клиента. А мы говорим о другом случае.

С практической точки зрения понятно, что СК будет стремиться, по возможности, не выплачивать, и составлять договоры в свою пользу. Вот только есть, наверное, некоторые рамки, за которые можно или нельзя выходить, и цена, которую приходится за это платить. От меня, вопреки договору и здравому смыслу, требуют разглашения диагноза близкого мне человека без его согласия — такой ценой я возмещать свои потери не хочу. Как не хочу больше страховаться от невыезда не только в СОГАЗЕ, но и в любой компании, которая посмеет затребовать у меня такие сведения.