После проведения маммографии и узи, врач онколог назначил мрт с контрастом, чтобы поставить диагноз. Ресо-гарантия не согласовала и на поданную в их приложении жалобу ответила, что нет объективных данных и клинических показаний для проведения исследования. Как страховая компания это дистанционно определила? Врач кандидат мед.наук с опытом работы 34 года видит показания для исследования, а страховая не видит. При этом у меня максимальный страховой полюс, в него входит МРТ для постановки диагноза, цена полюса 62000 руб в год.
Представитель СК
26.09.2024
13:04
Уважаемая Елена Владимировна!
Благодарим Вас за обращение на данный ресурс. Прежде всего хотели обратить внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Компания осуществляет на основании условий Договора страхования, заключённого Вашим Работодателем. Руководствуясь условиями данного Договора, при наступлении страхового случая для застрахованного могут быть оплачены медицинские услуги, включенные в Страховую программу и назначенные врачом по обоснованным медицинским показаниям, не превышая Стандарты медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ и действующие Клинические рекомендации. Однако в отсутствии страхового случая и обоснованных медицинских показаний, а также несоответствии рекомендованных медицинских услуг положениям стандартов медицинской помощи или утвержденным клиническим рекомендациям, оплата услуги не производится.
В Вашем случае, МРТ-исследование не было согласовано к оплате с нашей стороны, поскольку в такой клинической ситуации этот вид диагностики не предусмотрен клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ по данному профилю. Медицинские показания для назначения такого исследования не обоснованы. Поэтому, следуя условиям Договора страхования, в рамках которого производится Ваше обслуживание по ДМС, Компания не может подтвердить оплату услуги вне соответствия клиническим рекомендациям.
Вместе с тем в рамках Страховой программы Компания оплатила 2 вида исследования, которые включены в перечень по Клиническим рекомендациям. Также сообщаем, что инвазивная диагностика, в случае назначения ее Вашим лечащим врачом, будет предоставлена в рамках Страховой программы по ДМС.
Поскольку информация содержит врачебную тайну, подробный комментарий Вам направлен на электронную почту.
Благодарим Вас за понимание нашей позиции.
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
Не согласовали МРТ
После проведения маммографии и узи, врач онколог назначил мрт с контрастом, чтобы поставить диагноз. Ресо-гарантия не согласовала и на поданную в их приложении жалобу ответила, что нет объективных данных и клинических показаний для проведения исследования. Как страховая компания это дистанционно определила? Врач кандидат мед.наук с опытом работы 34 года видит показания для исследования, а страховая не видит. При этом у меня максимальный страховой полюс, в него входит МРТ для постановки диагноза, цена полюса 62000 руб в год.
Благодарим Вас за обращение на данный ресурс. Прежде всего хотели обратить внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Компания осуществляет на основании условий Договора страхования, заключённого Вашим Работодателем. Руководствуясь условиями данного Договора, при наступлении страхового случая для застрахованного могут быть оплачены медицинские услуги, включенные в Страховую программу и назначенные врачом по обоснованным медицинским показаниям, не превышая Стандарты медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ и действующие Клинические рекомендации. Однако в отсутствии страхового случая и обоснованных медицинских показаний, а также несоответствии рекомендованных медицинских услуг положениям стандартов медицинской помощи или утвержденным клиническим рекомендациям, оплата услуги не производится.
В Вашем случае, МРТ-исследование не было согласовано к оплате с нашей стороны, поскольку в такой клинической ситуации этот вид диагностики не предусмотрен клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ по данному профилю. Медицинские показания для назначения такого исследования не обоснованы. Поэтому, следуя условиям Договора страхования, в рамках которого производится Ваше обслуживание по ДМС, Компания не может подтвердить оплату услуги вне соответствия клиническим рекомендациям.
Вместе с тем в рамках Страховой программы Компания оплатила 2 вида исследования, которые включены в перечень по Клиническим рекомендациям. Также сообщаем, что инвазивная диагностика, в случае назначения ее Вашим лечащим врачом, будет предоставлена в рамках Страховой программы по ДМС.
Поскольку информация содержит врачебную тайну, подробный комментарий Вам направлен на электронную почту.
Благодарим Вас за понимание нашей позиции.
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»